Компании работают на основе норм законодательства. Ими же устанавливаются права страховых медицинских организаций. Компании работают за получение денежного вознаграждения за оказанные услуги. Их деятельность осуществляется по конкретным тарифам, которые тоже утверждаются законом.
У фирм есть право обжалования заключения медицинского учреждения по оценке сроков, условий и качества услуг. Они могут выбирать заведения конкретной отрасли, которые будут выполнять помощь. Страховые компании участвуют в аккредитации таких учреждений.
Страховая медицинская организация имеет право на установление и регулирование размера добровольного взноса. Они самостоятельно утверждают тарифы на услуги. Компания может предъявлять иски учреждениям, если они принесли ущерб застрахованному лицу.
Обязанности
- удовлетворение необходимым требованиям для осуществления деятельности (получение лицензии);
- выдача страхователю или застрахованному страхового медицинского полиса;
- контроль объёма, сроков и качества медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
- защита интересов застрахованных;
- заключение договоров с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС (для ОМС);
- заключение договора на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по ДМС с любыми медицинскими и иными учреждениями (для ДМС);
- осуществление возврата части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором ДМС.
Существуют не только права, но и обязанности страховой медицинской организации. Сотрудники фирмы осуществляют бесплатную помощь своим клиентам. По закону, они должны вести учет по выполняемым услугам. У них есть обязанность своевременной передачи СМО и фонду сведений о застрахованном лице и предоставляемой помощи.
Страховая медицинская организация передает отчеты о своей работы. Полученные средства могут тратиться только по назначению. В деятельность фирмы входит создание и улучшение системы правил, по которым будут осуществляться услуги. На своем сайте сотрудники публикуют достоверные сведения по графику работы, видам услуг и прочим моментам.
Деятельность страховых медицинских организаций направлена на обеспечение компенсации клиентам при наступлении страховых случаев. После предоставления полиса необходимо ознакомить лицо о его правах, обязанностях и рисках. В течение 14 дней положено рассматривать жалобы, после чего выносится решение.
Налогообложение страховых компаний
... налог на прибыль, налог на дивиденды, налог от долевого участия в деятельности других предприятий и организаций; 2). Налоги, взимаемые с выручки от оказания страховых услуг: сбор за использование наименования «Россия» 3). Налоги с имущества: налог на имущество страховых организаций, налог ... страховщиками медицинских расходов застрахованных физических лиц при условии отсутствия страховых выплат; ...
Фирма предоставляет клиентам сведения о графике работы, типах услуг, доступности, качестве. Обязательной деятельностью является отправка фонду отчета о соблюдении договоров. Сотрудники организации представляют интересы клиентов при судебном процессе.
Страховые медицинские организации и учреждения передают фонду сведения по изменению данных клиентов в течение 14 дней. Полисы сотрудники выдают не позже 5 дней после рассмотрения заявки. Фирмы защищают права застрахованных лиц. Они возвращают средства клиентам, если это предусмотрено договором. Компании заключают сделки по осуществлению лечебной помощи гражданам на основе ДМС.
Чтобы услуги выполнялись своевременно и качественно, важен правильный выбор страховой медицинской организации. К этому вопросу нужно относиться внимательно, поскольку она будет обеспечивать защиту. Сначала необходимо выбрать фирмы с положительной репутацией. Нужно узнать о:
- выполнении работы;
- отзывах клиентов;
- наличии «горячей линии»;
- количестве претензий;
- результатах экспертиз качества;
- наличии профессиональных работников;
- системе судебной защиты.
Все подобные сведения можно отыскать на официальном сайте фирмы. Необходимо убедиться, что она является надежной. Важно ознакомиться с работой компании, а также узнать что-то полезное от людей. Эта и другая информация оказывается весьма полезной для правильного выбора фирмы.
Финансовые расчеты Фонда и смо по расчетам финансирования по дифференцированному подушевому нормативу
—сумма штрафа по отделению;
СШ= П х К х (УКЛб — УКЛэ),где
П— сумма платежа за экспертируемый периодпо отделению
К— коэффициент уровня зарплаты в структуреМЭС(0,4)
УКЛэ— по определению эксперта
2.За несвоевременное и (или) недостоверноезаполнение отчетных форм и реестров вразмере 5% от финансовых средств,поступивших в ЛПУ за отчетный период.
3.За использование для оказания медицинскойпомощи медикаментов, инструментарияпациентов — в размере 50% сумм выплат замедикаменты по оплаченному тарифу МЭС,за исключением случаев использованиямедикаментов пациента по экстренныммедицинским показаниям.
5.За госпитализацию при отсутствиипоказаний к стационарному лечению — 50%от тарифа оплачиваемого МЭС, а припревышении дней пребывания в стационарепри отсутствии показаний — 100% суммавыплат за эти дни.
6.За нарушение договорных обязательствпо использованию средств обязательногомедицинского страхования, при использованииих не по назначению — возврат 100% средств,использованных не по назначению.
7.За отсутствие медицинской документации(в т.ч. нечитаемой), подтверждающей фактоказания медицинской услуги — 100%оплачиваемого тарифа МЭС.
Обязательное и добровольное медицинское страхование в России
... обязательное медицинское страхование, однако и добровольное медицинское страхование вносит свой вклад в развитие рынка. Ежегодный прирост объемов ДМС оценивается в 25-30% и обеспечивается, прежде всего, за счет корпоративных клиентов. Кроме того, компенсацию медицинских ...
8.За необоснованное завышение степенисложности курации и операции на основеэкспертизы медицинских документов (вотдельных случаях — осмотра больных) —100% разницы стоимости оплачиваемоготарифа МЭС.
10.За повторную госпитализацию больныхиз-за осложнений, не распознанных впериод первичной госпитализации — 50%стоимости оплачиваемого МЭС.
11.Залетальный исход при предотвратимостислучая — 100% стоимости оплаченного МЭС.
Pk= Нсдk*Чзk- МpkРвд k
гдеНсд k- подушевойнорматив финансирования для k-ойСМО;
- Чзk– численностьграждан, застрахованных k-ойСМО;
Мpk– суммамежтерриториальных расчетов замедицинскую помощь, оказанную населению,застрахованному k-ойСМО, в ЛПУ РФ за пределами территорииУР;
Рвдk– суммасредств на ведение дела.
Рвдk= Чзk* N– (если N– абсолютный показатель),
гдеN– норматив средств на ведение делаСМО, устанавливаемый в % или рубляхПравлением Фонда.
Объемежемесячно направляемых в СМО финансовыхсредств (Рсмоk)рассчитывается исходя их объемафинансирования k-ойСМО (Рk)на месяц, суммы сверхлимитных средствзапасного резерва СМО (ЗР), суммы ранеенаправленных средств по подушевомунормативу (А) на текущий период.
Приотсутствии подушевого финансированиярасчеты со СМО по принятым к оплатестационарной и стационарозамещающеймедицинской помощи, оказанной по ТПОМС в объемах договора, производятсяперечислением средств на лицевые счетаСМО по средствам ОМС, с учетом ранеевыданных авансов.
Дополнительные функции СМО
5.1.Действие страховых полисов, выданныхв соответствии с настоящим договором,прекращается либо одновременно спрекращением действия договора, либопри увольнении застрахованного лица сместа работы, либо в случае смерти.
5.2.При увольнении работающего гражданинаадминистрация Страхователя обязанаполучить у него выданный ему полис ипередать его Страховщику в согласованныесроки.
5.3. Вслучае утраты полиса Страховщик выдаетдубликат полиса по личному заявлениюзастрахованного гражданина.
5.4.Настоящий договор составлен в двухэкземплярах, имеющих одинаковуююридическую силу: один экземплярнаходится у Страхователя, другой – уСтраховщика.
5.5.Все неурегулированные между Сторонамиспоры по настоящему договору рассматриваютсяв порядке, установленном действующимзаконодательством.
Приложения к договору:
-
Список Застрахованных лиц.
-
Формы регистрационных извещений.
-
Территориальная программа государственных
гарантий обеспечения граждан УР
бесплатной медицинской помощью.
К второстепенным функциям СМО относят:
- Определение рейтинга лечебных организаций.
- Обеспечение особых гарантий и возможностей незащищённым слоям общества.
- Участие в развитии врачебных практик.
- Предоставление посильной финансовой помощи лечебным учреждениям, оказавшим неотложную помощь незастрахованным гражданам в пределах своей области.
- Контролировать и обеспечивать наличие необходимых медикаментов в лечебных учреждениях, непосредственно связанных с СМО.
Данные денежные средства, порядок их формирования, это результат совокупных выплат страховых взносов нанимателей (в данном случае это понятие подразумевает, иметься в виду уплата единого социального налога, составляющего 3,6 %).
Отчисления на неработающих граждан производятся из бюджета. Перечень таких граждан вноситься в реестр и формируется в обязательном порядке.
Страховая медицинская организация выполняет и дополнительные функции. Она обеспечивает гарантии незащищенным слоям населения. Сотрудники участвуют в улучшении врачебных практик. Ими осуществляется финансовая помощь лечебным организациям, которые выполнили неотложную помощь незастрахованным гражданам. Обязательной работой является контроль за наличием нужных лекарств.
Сводный отчет
ЛПУ________________________________________________
(наименованиеЛПУ)
одвижении финансовых средств при оказаниистационарной
за_________________ 199__год
1.Представлено к оплате ЛПУ
|
Число |
Проведено койко-дней |
Общая стоимость лечения, руб. |
||||||||
|
Лечебное |
прол. |
в том числе: |
||||||||
|
отделение |
больных |
Р1 |
Р2 |
Всего |
в т.ч.Р3 |
Р1 |
Р2 |
Всего |
Р3. |
неработ |
|
Всего |
||||||||||
|
От поставщиков по договорам с Фондом |
Сумма (руб.) |
|
ГПП “Фармация” |
|
|
Перечислено на счет ЛПУ |
|
|
Аванс по плану-прогнозу |
Главныйврач____________ _____________ Главныйбухгалтер_______________
м.п.(подпись)(Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
Исполнительотчета:_______________________________ тел.________________
(фамилия,имя, отчество)
(подписьФ.И.О.)
Датаприема отчета в филиале: «___»«________» 199_г. Принял______________
Датаприема отчета в УТФОМС: «__» «________»199_г. Принял____________
(подписьФ.И.О.)
Ответственность
4.1.За ненадлежащее исполнение своихобязательств стороны несут ответственностьв соответствии с действующимзаконодательством.
4.2. Вслучае нарушения сроков выдачи полисовзастрахованным лицам Страховательвправе взыскать со Страховщика штрафв размере 1% от минимальной заработнойплаты за каждый день просрочки.
4.3. Вслучае нарушения п. 1.6. настоящегодоговора Страховщик вправе взыскатьсо Страхователя штраф в размере 1% отминимальной заработной платы, действующейна территории РФ на момент предъявленияштрафных санкций, за каждый день просрочкипредоставления списков.
Страховая медицинская организация несет финансовую ответственность за недостаточное исполнение своей деятельности, которая зафиксирована в договоре. Их работа находится под контролем фонда ОМС. Если им будет выявлено нарушение, то по итогам проверки, организация будет обязана выполнить штраф.
К ответственности страхователей относят отказ от регистрации в ОМС. Ответственность предусмотрена и за несоблюдение времени перечисления взносов. Штрафы выписываются должностным лицам.
Каково значение ОМС (положение, перспективы и порядок развития)?
ВведениеЗакона в 1991 году внесло большие измененияво всю систему здравоохранения РФ: (В.Ю. Семенов, 2002).
—на законодательном уровне была определенагарантия оказания бесплатноймедицинскойпомощи каждому гражданину РФ;
Его главное значение (цель, условия) состоит в том, что он обеспечивает гражданину обязательное получение безвозмездной помощи в мед учреждениях различной направленности, которые входят в программу развития ОМС.
Правила работы
Структура фонда обязательного медицинского страхования в нашей стране имеет следующий вид:
- фонд высшего уровня – федеральный;
- фонды территориального назначения и их филиалы;
- страховые медицинские организации и их филиалы.
Деятельность и сфера влияния каждого из элементов отличается между собой, но они дополняют друг друга, являясь элементами одной системы. Каждая из этих структур выполняет определенный набор функций, проводя в жизнь политику нашего государства в сфере обязательного медицинского страхования.
Исходяиз возможностей современной медициныи потребностей клиентов, страховыеорганизации разрабатывают правиластрахования, а затем конкретизируютих, составляя программу ДМС.
Страховаяпрограмма бывает: стандартная,индивидуальная и коллективная.Медицинская помощь в программу ДМСвключается во всех случаях в объемесверх программы ОМС не допускаетсядублирование.
ПравилаДМС содержат условия страхования:
-
определение
объекта страхования, страхового случая,
страховой суммы;
-
порядок заключения
и ведения страхового договора;
-
условия выплаты
страхового возмещения
-
перечень стандартных
исключений из страхового покрытия.
Фактически, всю деятельность территориального фонда ОМС можно свести всего к трем функциям:
- сбор и анализ информации, касающейся обязательного медицинского страхования;
- принятие решений исходя из полученной информации;
- распределение финансовых средств на основе принятых решений.
Причем все перечисленные выше функции должны выполняться в рамках действующего законодательства.
На сегодняшний день территориальные фонды обязательного медицинского страхования позволяют сделать медицинское обслуживание более качественным и доступным.
Благодаря данным организациям медицина получает серьезную финансовую поддержку, позволяющую обслужить всех обратившихся за помощью граждан.
Накопленные средства тратятся на оплату медицинских услуг. Страховые фирмы защищают права клиентов, следят за сроками, объемами и качеством предоставляемой помощи. В программе могут участвовать, как граждане РФ, так и нерезиденты. Только для последних список доступных сервисов меньше.
Предприятия каждый месяц отравляют 3,6% от ФОП в ОМС: 3,4% поступает в территориальный фонд ОМС, а 0,2 – в федеральный. За неработающих граждан взносы платятся государством. Каждый фонд считается самостоятельной организацией, которая регулирует стабильность системы.
Накопленные средства тратятся на оплату медицинских услуг. Страховые фирмы защищают права клиентов, следят за сроками, объемами и качеством предоставляемой помощи. В программе могут участвовать, как граждане РФ, так и нерезиденты. Только для последних список доступных сервисов меньше.
Современное страхование
На сегодняшний день в России активно развивается сфера страхования. Причем она имеет 3 формы:
- государственная: оплачивается благодаря средствам бюджета;
- страховая: создается с помощью накопления отчислений предприятий и взносов ИП;
- частная: предоставляется на платной основе.
Каждый человек имеет право на получение качественных медицинских услуг. Эта норма позволяет своевременно получать необходимую помощь.
3.1.Настоящий договор заключен на срокс «_____»______________ 200__ г. по «_____»____________200__г.
3.2. Если ни одна из сторон не заявит опрекращении договора не менее, чем за30 дней до истечения срока, на которыйзаключен договор, его действие продлеваетсяна тот же срок. Настоящий договор можетбыть прекращен в случаях:
-
истечения срока;
-
ликвидации Страхователя в соответствии
с законодательством РФ;
-
ликвидации Страховщика в порядке,
установленном законодательными актами
Российской Федерации;
-
принятия судом решения о признании
договора недействительным.
Платные сервисы
Хоть медицина считается бесплатной, но есть виды услуг, за которые пациентам надо платить. На материальной основе осуществляется:
- обследование по желанию граждан;
- анонимные диагностические и профилактические мероприятия;
- анонимная диагностика и профилактика;
- процедуры на дому;
- прививки по желанию граждан;
- лечение в санаториях;
- косметологические услуги;
- зубное протезирование;
- обучение уходу за больными.
Полис ОМС
На оформление этого документа имеют право все граждане России, включая нерезидентов, которые временно живут в стране. Время действия полиса будет равно периоду пребывания в стране. Гражданам России документ выдается один раз. Застрахованное лицо может выбирать организацию, которая будет осуществлять услуги.
По закону, в России после изменений в паспортных данных или переезде на новое место необходимо сдать полис и получить новый. Если документ был утерян, то об этом надо оповестить страховщика в течение короткого времени. После этого начнется процедура оформления нового документа.
