Хирургическая стоматология

Дипломная работа

Основные характеристики заболеваний в хирургическрй стоматологии — симптомы, течение и лечение болезней. Анестезии, применяемые в стоматологии. Описание абсцессов ротовой полости и их лечения. Процесс заживления ран после стоматологических операций.

Анестезия на верхней челюсти

Название

Методика проведения

Зона обезболивания

Время наступления

Инфильтрационная

Иглу погружают в мягкие ткани гор изонтально под углом 30 к альвеолярному отростку. Скос иглы должен быть обращен к кости. Анестетик вводят медленно. С небной столоны вкол иглы производят в угол, образованный альвеолярным и небным отростками верхней челюсти, вводят не более 0,5 мл анестетика. С язычной стороны альвеолярной части нижней челюсти анестетик вводят в место перехода слизистой оболочки альвеолярной части на подъязычную область, 2-3 мл. С вестибулярной стороны вкол иглы производится в переходную складку.

Десна, альвеолярный отросток и зуб, в области которых производится анестезия.

7-10 минут

Туберальная

Иглу располагают под углом 45 к гребню альвеолярного отростка, скосом иглы к кости. При полуоткрытом рте больного вкол иглы производят на уровне коронки 2 моляра в слизистую оболочку, отступя от переходной складки на 0,5 см кнаружи. Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см и вводят 2 мл анестетика.

1,2,3 моляры, надкостница альвеолярного отростка и слизистая оболочка в области этих зубов с вестибулярной стороны.

7-10 минут

Инфраорбитальная

Анатомические ориентиры подглазничного отверстия:1) на 0,5-0,75 см ниже костного желобка, соответствующего месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью;2) на 0,5-0,75 см ниже точки пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через середину второго моляра;3) на 0,5-0,75 см ниже места пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через зрачок глаза, смотрящего вперед. Внутриротовой метод . Вкол иглы производят на 0,5 см кпереди от переходной складки на уровне промежутка, между центральным и боковым резцом. Иглу продвигают кзади, вверх и кнаружи. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5-1,0 мл анестетика.

Внеротовой метод . Отступя от проекции отверстия на кожу на 1,0 см вниз и кнутри делают вкол иглы. Продвигают иглу вверх кзади и кнаружи по направлению к подглазничному отверстию. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5-1,0 мл анестетика.

Резцы, клыки и премоляры, костная ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной стороны, кожа подглазничной области, нижнего века, крыла носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы

3-5 минут

Небная

Небное отверстие располагается на пересечении линии, проведенной параллельно границы твердого и мягкого неба через середину коронки 3 моляра от десневого края до средней линии верхней челюсти, и линии, проведенной через середину первой и перпендикулярно к ней.

Вкол иглы производят на 1,0 см кпереди и кнутри от проекции небного отверстия на слизистую оболочку. Иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи до соприкосновения с костью и вводят 0,5 мл анестетика.

оболочка твердого неба, альвеолярного отростка с небной стороны в области от 3 моляра до середины клыка.

3-5 минут

Резцовая

Вкол иглы производят между центральными резцами, на 7-8 мм кзади от десневого края (позади десневого сосочка).

Продвигают иглу до контакта с костью и вводят 0,3-0,5 мл анестетика.

Слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка с небной стороны и твердого неба от середины одного клыка до середины другого.

3-5 минут

Анестезия на нижней челюсти

Название

Методика проведения

Зона обезболивания

Время наступления

Мандибулярная

Внутриротовой пальпаторный способ .1. Ощупывают передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки 3 моляра. Перемещая палец кнутри, определяют височный гребешок. Палец фиксируют в позадимолярной ямке.2. Расположив шприц на уровне премоляров противоположной стороны, делают вкол иглы кнутри от височного гребешка и на 0,75-1,0 см выше коронки 3 моляра. Продвигают иглу кнаружи и кзади. Достигают кость на глубине 0,5-0,75 см и выпускают 0,5-1,0 мл анестетика (выключение язычного нерва).3. Перемещают шприц на уровень центральных резцов и продвигают иглу еще на 2,0 см, где вводят 2-3 мл анестетика (выключение нижнего альвеолярного нерва).Внутриротовой аподактильный способ .

Расположив шприц на уровне премоляров противоположной стороны, делают вкол иглы в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки, на середине расстояния между жевательными поверхностями коронок верхних и нижних моляров. Продвигают иглу кнаружи и кзади на 1,5-2,0 см до контакта с костью и вводят 2-3 мл анестетика (выключение нижнего альвеолярного и язычного нервов).

Внеротовой способ .

Производят вкол иглы в область основания нижней челюсти, отступив на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти, продвигают иглу на 3,5-4 см параллельно заднему ее ветви, выпускают 2 мл анестетика.

1) все зубы соответствующей половины;

2) костная ткань альвеолярного отростка;

3) десна с вестибулярной и язычной сторон;

4) слизистая оболочка подъязычной области;

5) передние 2 /3 языка;

6) кожа и слизистая оболочка нижней губы;

7) кожа подбородка соответствующей стороны.

10-20 минут

Торусальная

1. Шприц располагают на молярах прот ивоположной стороны. Вкол иглы делают в бороздку, образованную латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой, на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего 3 моляра. Иглу продвигают до кости на 0,25-2 см и вводят 1,5-2 мл анестетика (выключение нижнего альвеолярного и щечного нервов).

2. Выводят иглу на несколько миллиметров в обратном направлении и вводят 0,5-1,0 мл анестетика (выключение язычного нерва).

1) все зубы соответствующей половины;2) костная ткань альвеолярного отростка;3) десна с вестибулярной и язычной сторон;4) слизистая оболочка подъязычной области;5) передние 2 /3 языка;6) кожа и слизистая оболочка нижней губы;7) кожа подбородка соответствующей стороны;

8) слизистая оболочка и кожа щеки.

10-20 минут

В области подбородочного отверстия

Внеротовой способ .1. Делают вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от проекции подбородочного отверстия, которое расположено на 12-13 мм выше основания тела нижней челюсти в области 2 премоляра.

2. Продвигают иглу вниз, внутрь и кпереди до соприкосновения с костью, вводят 0,5 мл анестетика.

3. Вводят иглу в подбородочное отверстие, продвигают в канале на 3-5 мм и вводят 1-2 мл анестетика.

Внутриротовой способ .

1. Отводят мягкие ткани щеки в сторону. Делают вкол иглы на уровне середины коронки 1 моляра, отступив несколько миллиметров кнаружи от переходной складки.

2. Продвигают иглу на 0,75-1,0 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия и вводят 0,5 мл анестетика.

3. Вводят иглу в подбородочное отверстие, продвигают в канале на 3-5 мм и вводят 1-2 мл анестетика.

1) мягкие ткани подбородка и нижней губы;

2) премоляры, клыки и резцы;

3) костная ткань альвеолярной части;

4) слизистая оболочка альвеолярного отростка в пределах обезболиваемых зубов.

5 минут

Обезболивание в области язычного нерва

Шпателем отводят язык в противоположную сторону и делают вкол иглы в слизистую оболочку челюстно-язычного желобка на уровне середины коронки нижнего 3 моляра, где нерв залегает очень поверхностно. Вводят 2 мл анестетика.

1) слизистая оболочка подъязычной области;

2) передние 2 /3 языка.

3-5 минут

Обезболивание в области щечного нерва

Делают вкол иглы в область переднего края венечного отростка на уровне жевательной поверхности верхних моляров в слизистую оболочку щеки, направляя шприц с противоположной стороны. Продвигают иглу на 1,0-1,5 см до переднего края венечного отростка и вводят 1-2 мл анестетика.

Слизистая оболочка и кожа щеки.

10 минут

По Берше

Производят вкол иглы перпендикулярно к кожному покрову под нижний край скуловой дуги, отступив 2 см кпереди от козелка ушной раковины. Иглу продвигают через вырезку нижней челюсти на 2,0-2,5 см и вводят 3-5 мл анестетика

Расслабление жевательных мышц.

5-10 минут

По Егорову

Делают вкол иглы под нижним краем скуловой дуги на 0,5-1,0 см кпереди от суставного бугорка под углом 60-75 к коже. Продвигают иглу вверх до наружной поверхности височной кости и извлекают иглу на 0,5-1,0 см. Затем под прямым углом к поверхности кожи иглу погружают в мягкие ткани на извлеченное расстояние и вводят 2 мл анестетика.

Блокада всех двигательных ветвей нижнечелюстного нерва.

5-10 минут

Рожа (erysipelas) — инфекционная болезнь, характеризующаяся очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи, лихорадкой и интоксикацией.

Рожа распространена повсеместно. Заболеваемость ею в различных климатических зонах нашей страны составляет 12—20 случаев на 10 тыс. населения в год. Чаще болеют женщины.

Этиология. Возбудитель инфекции — бета-гемолитический стрептококк группы А —.

Клиническая картина. Инкубационный период — от нескольких часов до 3—5 сут. По характеру местных проявлений различают эритематозную, эритематозно-буллезную, эритематозно-геморрагическую, буллезно-геморрагическую рожу. В зависимости от тяжести заболевания выделяют легкое течение, среднетяжелое и тяжелое. Чаще процесс локализуется на нижних конечностях, реже — на лице, верхних конечностях, очень редко — в области туловища, половых органов. Болезнь начинается остро. При в наибольшей меретипичном среднетяжелом течении возникают головная боль, чувство жара общая слабость, озноб, мышечные боли. Температура тела за несколько часов повышается до 38—39,5°. В ряде случаев наблюдаются тошнота и рвота. Более чем у половины больных появление симптомов интоксикации на 12—48 ч опережает развитие очага воспаления, особенно при локализации процесса на нижних конечностях. Основным признаком рожистого воспаления является эритема с четко отграниченными от непораженной кожи неровными краями в виде извилистой линии, дуг и языков. Для эритематозной Р. характерно наличие периферического валика в виде возвышающегося края эритемы. Кожа в области эритемы интенсивно гиперемирована, при пальпации боли обычно незначительны, в основном по периферии эритемы. Кожа напряжена, горячая на ощупь инфильтрирована. Одновременно возникает отек кожи, распространяющийся за пределы эритемы (рис. 1 ).

Отмечается регионарный лимфаденит. При эритематозно-буллезной Р. на фоне эритемы появляются пузыри (буллы), содержащие прозрачную желтоватую жидкость. При эритематозно-геморрагической Р. возникают геморрагии разных размеров — от мелкоточечных кровоизлияний до обширных и сливных, распространяющихся на всю эритему (рис. 2 ).

Буллезно-геморрагическая рожа характеризуется наличием геморрагического и фибринозного экссудата в пузырях (рис. 3 ).

Пузыри могут содержать и преимущественно фибринозный экссудат, иметь уплощенный характер и быть плотными при пальпации.

При легком течении болезни температура в пределах 38,5°, умеренная головная боль. При тяжелом течении болезни температура достигает 40° и выше, отмечаются потрясающий озноб, рвота, бред, расстройства сознания, менингеальный синдром (см. Менингизм ) выраженная тахикардия, гипотония.

Лихорадочный период у больных Р. продолжается в среднем 4—5 сут. Острые воспалительные изменения в очаге исчезают в сроки до 5—7 сут. при эритематозной роже, до 10—12 сут. и более при буллезно-геморрагической роже. Сохраняющиеся во время реконвалесценции увеличенные регионарные лимфатические узлы, инфильтрация кожи на месте очага воспаления, субфебрильная температура являются прогностически неблагоприятными для развития ранних рецидивов. Повторная Р. возникает спустя 2 года и более после предыдущего заболевания и имеет другую локализацию.

Рецидивирующая Р. наблюдается обычно при локализации очага воспаления на нижних конечностях. Переходу первичной Р. в рецидивирующую способствуют хронические заболевания кожи, особенно грибковые (эпидермофития, руброфития), предшествующая венозная недостаточность, лимфостаз, наличие очагов хронической стрептококковой инфекции. Рецидивы развиваются в сроки от нескольких дней и недель до 1—2 лет, число их может достигать нескольких десятков. Частые рецидивы приводят к выраженным нарушениям лимфообращения.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины. В крови большинства больных отмечаются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, незначительно повышенная СОЭ.

Дифференциальный диагноз проводят с флегмоной, тромбофлебитом, экземой, дерматитом, опоясывающим лишаем, узловатой эритемой, эризипелоидом, кожной формой сибирской язвы и др. При флегмоне максимальная гиперемия, инфильтрация и болезненность в наибольшей меревыражены в центре очага поражения, который не имеет четких границ, местные симптомы предшествуют появлению лихорадки. При поверхностном тромбофлебите имеются красные полосы по ходу вен, которые пальпируются в виде плотных болезненных тяжей. Для экземы характерны гиперемия кожи, образование мелких серозных пузырьков, мокнутие, выраженный кожный зуд. Локальная болезненность, лихорадка, интоксикация не наблюдаются. При опоясывающем лишае определяются участки гиперемии по ходу нервов, высыпание сгруппированных серозных пузырьков, резкая болезненность, невралгии, лихорадка. Узловатая эритема характеризуется появлением багрово-красных умеренно болезненных инфильтратов, локализующихся преимущественно вблизи крупных суставов. Эризипелоид (свиная рожа) протекает с незначительной температурной реакцией. Пурпурно-красные участки эритемы появляются на тыльной поверхности пальцев и кистей, отмечаются интенсивное жжение и зуд кожи. При кожной форме сибирской язвы образуется карбункул, покрытый черным струпом с резко выраженным распространенным отеком без гиперемии и полным отсутствием местной болезненности. Дерматит проявляется эритемой, высыпаниями различного характера (папулы, пузырьки, пустулы), образованием корочек, зудом, шелушением кожи. Поражаются различные участки кожи, часто симметричные. Лихорадка и интоксикация не наблюдаются.

Лечение в большинстве случаев проводят на дому и амбулаторно. Показаниями для госпитализации являются тяжелое течение болезни, распространенный местный процесс, его буллезно-геморрагический характер и рецидивирующая рожа. При лечении больных на дому и на догоспитальном этапе назначают в течение 7—10 дней антибиотики в таблетках и капсулах: олететрин по 0,25 г 4—6 раз в сутки, метациклина гидрохлорид по 0,3 г 2—3 раза в сутки, эритромицин или олеандомицина фосфат в суточных дозах до 2 г , комбинированный химиопрепарат бактрим (бисептол), сульфатон — по 2 таблетки 2 раза в день утром и вечером после еды. В условиях стационара и при тяжелом течении болезни показано внутримышечное введение бензилпенициллина, при рецидивирующей Р. — цефалоспоринов (цефазолин, клафоран и др.), линкомицина гипохлорида. Курс антибиотикотерапии — 8—10 дней. Патогенетическое лечение включает нестероидные противовоспалительные препараты, аскорутин, комплекс витаминов. При частых рецидивах Р. показана неспецифическая стимулирующая и иммунокорригирующая терапия (пентоксил, метилурацил, нуклеинат натрия), а также продигиозан, левамизол. Два последних препарата назначают только в стационаре. При рецидивирующей Р. в ряде случаев применяют аутогемотерапию. Местное лечение рожи проводится лишь при ее буллезных формах и локализации процесса на конечностях. Пузыри надрезают у одного из краев и на очаг воспаления накладывают повязки с раствором этакридина лактата (1:1000) или фурацилина (1:5000), меняя их несколько раз в день. В последующем применяются повязки с эктерицидом, винилином. В остром периоде болезни можно использовать УФ-облучение и УВЧ-терапию, а после стихания острого воспалительного процесса повязки с нафталанной мазью, аппликации с парафином и озокеритом, радоновые ванны, электрофорез лидазы или хлористого кальция для предупреждения стойкого лимфостаза. Больных выписывают не ранее 7-го дня после нормализации температуры тела. Перенесшие Р. находятся на учете в кабинете инфекционных болезней в течение 3 мес., а страдающие рецидивирующей Р. не менее 2 лет.

Хирургическое лечение осложнений при роже

Нома (noma; греч. nomз язва, распространение язвы) — разновидность влажной гангрены, при которой, как правило, поражаются ткани полости рта и лица.

Этиология полностью не выяснена. Некоторые авторы отмечают роль анаэробной инфекции, и в первую очередь — Glostridium perfringens. В очаге поражения обнаруживают также большое количество фузоспирохет, кокков и других представителей аэробной и анаэробной микрофлоры. Возникновение заболевания связывают главным образом с резким снижением сопротивляемости организма, в связи с чем сапрофитная микрофлора приобретает патогенные свойства. Заболевание чаще наблюдается у ослабленных (например, в результате перенесенной инфекционной болезни) детей, у взрослых встречается редко, обычно при истощении или на фоне нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Предрасполагающими моментами являются негигиеничное содержание полости рта, травма полости рта или лица.

Клиническая картина характеризуется бурным течением. На слизистой оболочке полости рта или коже лица возникает воспалительный очаг. Сначала он представляет собой пузырек, заполненный мутной или геморрагической жидкостью, который затем превращается в пятно темно-синего цвета. Окружающая кожа приобретает восковую с перламутровым оттенком окраску (восковидная зона), прилежащие ткани отечны, плотны на ощупь (стекловидный отек).

Процесс быстро (в течение приблизительно 3 дней) распространяется вширь и вглубь. В зависимости от локализации первичного поражения он может переходить на десны и челюстные кости, вызывая подвижность зубов, на твердое небо, верхнечелюстную пазуху и другие области. Пораженные участки безболезненны, некротизированные ткани издают резкий гнилостный запах. После их отторжения из раны выделяется мутная зловонная жидкость; кровотечение отсутствует. Общее состояние больного тяжелое, температура тела повышается до 39—40°, наблюдаются другие симптомы выраженной интоксикации. При благоприятном исходе после постепенного очищения раны (процесс заживления происходит медленно) на месте погибших тканей образуются грубые обезображивающие рубцы. Сопровождающие их контрактуры, например височно-нижнечелюстного сустава, приводят к функциональным нарушениям, затрудняющим прием пищи. Нома может осложниться пневмонией, гангреной легкого, сепсисом.

Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины. Дифференциальный диагноз проводят с флегмоной, сибиреязвенным карбункулом, распадающейся раковой опухолью и так называемыми номоподобными процессами в виде некроза мягких тканей, наблюдающихся, например, при агранулоцитозе, для которых не характерно наличие стекловидного отека по периферии очага.

Лечение проводят в стационаре. Назначают антибиотики широкого спектра действия (парентерально), сульфаниламиды, проводят дезинтоксикационную терапию. Общеукрепляющее лечение включает назначение витаминов, полноценное питание. Местно применяют орошения и промывания пораженных участков антисептическими растворами (перманганата калия, фурацилина), на рану накладывают повязки с антибиотиками, препаратами нитрофуранового ряда, мазью Вишневского, мазью «Левомеколь».

Прогноз серьезный, возможен летальный исход; при ограниченных поражениях прогноз благоприятный.

Профилактика заключается в тщательной санации полости рта и гигиеническом уходе за детьми, особенно за больными и ослабленными, а также в повышении сопротивляемости организма.

Медиастинит (mediastinitis; лат. mediastinum средостение + -itis) — воспаление клетчатки средостения.

средостения

Чаще М. развивается в результате проникновения возбудителей инфекции в клетчатку средостения при химических ожогах пищевода, повреждениях пищевода, трахеи, бронхов (инородными телами, при ранениях, в т.ч. как осложнение эндоскопических исследований), после операций на открытом сердце, на органах средостения, легких. Меньшее значение имеет распространение инфекции из очагов в прилежащих органах и полостях (из клетчатки шеи, из трахеобронхиальных лимфатических узлов, позвоночника, ребер, грудины, плевральной полости и т.д.).

Еще реже встречается метастатический М., возникающий в результате гомогенного или лимфогенного распространения инфекции (например, одонтогенный М.).

Морфологически при остром М. выявляют абсцесс или флегмону, при хроническом М. могут наблюдаться туберкулемы, гуммы, обширное развитие фиброзной ткани (фиброзный М.).

Острый М. начинается внезапно с повышения температуры тела до 39—40°, лихорадки гектического характера с ознобами, профузным потом; рано появляются одышка, цианоз, тахикардия, снижается АД. Местная симптоматика зависит как от локализации и характера М., так и от вовлечения в воспалительный процесс пищевода, трахеи, блуждающего, возвратного, диафрагмального нервов, симпатического ствола, сердца. Возможны дисфагия, удушье, упорный кашель, осиплость голоса, изменение ритма сердечных сокращений, синдром Бернара — Горнера, икота, парез желудочно-кишечного тракта и т.д. Перфорация полых органов средостения сопровождается подкожной эмфиземой в области шеи. Постоянный и ранний признак М. — пульсирующая боль разной локализации и интенсивности. Относительно редко, в основном при нижнезаднем М., наблюдаются боли в животе, симптомы раздражения брюшины.

Хронический М. (туберкулезный, сифилитический, фиброзный) может длительное время протекать почти бессимптомно. Позже появляются боли, кашель, одышка, слабость, чувство сдавления в груди, затруднения при глотании. Температура тела часто субфебрильная. Наряду с этим отмечаются проявления туберкулеза легких, лимфатических узлов, сифилиса. При фиброзном М. постепенно развиваются признаки, характерные для синдрома верхней полой вены (одутловатость лица, отек руки, цианоз, расширение подкожных вен груди).

Рентгеноскопия

пневмонией,

Лечение консервативное и оперативное. При гнойном туберкулезном и сифилитическом М. обязательно назначают антибактериальные препараты, специфическую противотуберкулезную и противосифилитическую терапию. Массивную антибактериальную терапию проводят в соответствии с чувствительностью возбудителей инфекции к антибиотикам. Необходимы направленная коррекция водно-электролитного баланса, восполнение белков и витаминов, симптоматическая терапия.

дренирования.

Сифилис — это хроническое инфекционное венерическое забо-левание, которое может поражать все органы и ткани, в том чис-ле челюстно-лицевую область.

Этиология. Возбудитель сифилиса — бледная трепонема (спирохета), в организме человека развивается как факультатив-ный анаэроб и чаще всего локализуется в лимфатической сис-теме.

Клиническая картина. Болезнь имеет несколько пе-риодов: инкубационный, первичный, вторичный и третичный.

Проявления сифилиса в тканях лица, челюстей и полости рта наблюдаются при первичном, вторичном и третичном периодах болезни, а также отдельные изменения отмечаются при врожден-ном сифилисе.

Первичный период сифилиса характеризуется появлением на слизистой оболочке, в том числе в полости рта, первичных сифи-лом или твердого шанкра.

Во вторичном периоде сифилиса чаще всего поражается сли-зистая оболочка полости рта и образуются пустулезные или розеолезные элементы. Эти проявления сифилиса рассматрива-ются в курсе терапевтической стоматологии.

Редкое проявление сифилиса во вторичном периоде — пора-жение надкостницы. Оно захватывает значительный участок надкостницы челюсти, чаще нижней. Это специфическое пораже-ние отличается медленным и вялым течением. Утолщенная над-костница приобретает тестоватую консистенцию, но поднадкост-ничный гнойник не образуется. Постепенно пораженные участки надкостницы уплотняются, возникают плоские возвы-шения.

Третичный период сифилиса развивается через 3—6 лет и более после начала болезни и характеризуется образованием так называемых гумм. Гуммы могут локализоваться в слизистой оболочке, надкостнице и костной ткани челюстей. Следует иметь в виду, что проявления сифилиса в третичном периоде возникают не всегда. В связи с этим выделяют активный или манифестный сифилис и открытый третичный сифилис.

При образовании сифилитических гумм вначале появляется плотный безболезненный узел, который постепенно вскрывается с отторжением гуммозного стержня. Возникшая гуммозная язва имеет кратерообразную форму, при пальпации безболезненная. Края ее ровные, плотные, дно покрыто грануляциями.

Сифилитическое поражение языка проявляется в виде гуммоз-ного глоссита, диффузного интерстициального глоссита и ком-бинации этих поражений.

Поражение надкостницы в третичном периоде сифилиса характеризуется диффузной, плотной инфильтрацией периоста тела нижней, реже верхней челюсти.

Далее утолщенный периост постепенно спаивается со слизис-той оболочкой, а в области тела челюстей — с кожей, гумма размягчается и вскрывается наружу с образованием свища или язвы в центре.

Язва на надкостнице челюсти постепенно рубцуется, оставляя на поверхности утолщения, часто валикообразной формы.

При поражении надкостницы альвеолярного отростка в про-цесс могут вовлекаться зубы, появляется их болезненность и подвижность. Процесс с надкостницы может переходить на кость.

На рентгенограмме отмечается появление очагов остеопороза в участках кости, соответствующих расположению гуммы в над-костнице, а также убыль кости по поверхности кортикального слоя в виде узуры. При вовлечении в процесс зубов происходит разрушение компактной пластинки их ячеек. Разрастание над-костницы дает на рентгенограмме волнообразную тень по краю челюсти, а также иногда явления оссифицирующего периостита.

Изменения костной ткани в третичном периоде сифилиса локализуются в области челюстей, носовых костей, перегородки носа. Процесс начинается с утолщения кости, увеличивающегося по мере развития гуммы. Больного беспокоят сильные боли, иногда нарушение чувствительности в области разветвления под-бородочного, под- и надглазничных, носонебного нервов.

В дальнейшем гумма прорастает в одном или нескольких местах к надкостнице, слизистой оболочке или коже. Слизистая оболочка или кожа краснеет, истончается, появляются один или несколько очагов размягчения, гуммозные очаги вскрываются наружу, образуя свищевые ходы. Секвестры образуются не всег-да, у отдельных больных они бывают небольшими. Только при-соединение вторичной гноеродной инфекции ведет к омертвению более значительных участков кости и их отторжению.

При поражении гуммозным процессом верхней челюсти в случае присоединения вторичной инфекции образуется сообще-ние полости рта с полостью носа или с верхнечелюстной па-зухой.

После распада гуммы в кости происходит постепенное зажив-ление тканей с образованием грубых, плотных, часто стягивающих рубцов. В кости развиваются гиперостозы, экзостозы, особенно по краям костных дефектов.

Гуммозное поражение твердого неба, альвеолярного отростка верхней челюсти связано с аналогичным процессом в полости носа и непосредственно с разрушением носовой перегородки и носовых костей. Такая локализация специфического очага ведет к образованию дырчатых дефектов твердого неба, западению спинки носа.

Рентгенологическая картина гуммозных поражений кости характеризуется очагами деструкции различных размеров, окру-женными склерозированной костной тканью. При поражении тела, угла нижней челюсти может наблюдаться одиночный, иног-да значительный очаг резорбции кости с четкими, ровными краями и выраженным склерозом окружающих его костных тканей.

Врожденный сифилис также сопровождается поражением тканей полости рта, челюстей и зубов.

Диагноз Клинический диагноз сифилиса подкрепляется реакцией Вассермана и другими серологическими реакциями. Важное зна-чение имеет микробиологическое исследование и нахождение бледной трепонемы, а также патоморфологическое исследование пораженных тканей.

Лечение. Лечение сифилиса проводится в специализиро-ванном венерологическом стационаре или диспансере.

Одновременно с общим лечением сифилиса полости рта и челюстей проводится местная терапия. Она заключается в про-мывании сифилитических элементов, изъязвлений, свищевых ходов различными антисептическими растворами, чаще всего 2 % раствором хлорамина. Каждые три дня избыточные грану-ляции прижигают 10 % раствором хромовой кислоты.

При поражении сифилисом костной ткани челюстей целесооб-разны периодическое исследование электровозбудимости пульпы зубов, трепанация по показаниям зубов с погибшей пульпой и лечение по принципам терапии хронических периодонтитов.

При развитии специфического периодонтита, несмотря на значительную подвижность зубов, их не следует удалять. По по-казаниям проводится лечение зубов с пломбированием каналов, а после проведенного специфического лечения они достаточно хорошо укрепляются.

При присоединении вторичной гноеродной инфекции показано общее и местное применение лекарственных препаратов, воздей-ствующих на микробную флору.

Активное хирургическое лечение при поражении надкостницы челюстей при сифилисе не показано даже в случае образования секвестров. Их удаляют после специфического лечения на фоне затихания и отграничения процесса.

Важное значение имеет общее гигиеническое содержание полости рта. Удаляют зубные камни, сошлифовывают острые края зубов, проводят туалет полости рта.

Профилактика. В профилактике сифилиса, кроме ее социального аспекта, важное значение имеет гигиеническое содержание полости рта, предупреждение трещин и эрозий в ней.

Вич-инфекция — инфекционная болезнь, развивающаяся в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и характеризующаяся медленно прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), или от подострого энцефалита.

Этиология. Возбудитель — вирус иммунодефицита человека, относится к семейству Retroviridae. Открыт в 1983 г. группой французских исследователей, возглавляемой Монтанье (L. Montagnier) и американскими исследователями — Галло (R.С. Gallo) и др. Вирус гибнет при 56° в течение 30 мин, при 70—80° — через 10 мин, быстро инактивируется этиловым спиртом, эфиром, ацетоном, 0,2% раствором гипохлорита натрия и другими общеупотребляемыми дезинфицирующими средствами. В крови, трупе и других биологических материалах сохраняет при обычных условиях жизнеспособность в течение нескольких суток. Хорошо сохраняется при пониженных температурах.

В течении ВИЧ-инфекции можно выделить 4 периода: инкубационный, первичных проявлений, вторичных проявлений, период поражений.

показано исследование сыворотки крови на наличие антител к ВИЧ, которые обычно появляются в период от 2 недель до 3 мес. после заражения и сохраняются до гибели больного, хотя их количество может уменьшаться за несколько недель до летального исхода.

Предварительное исследование проводят иммуноферментными методами; позитивные сыворотки крови проверяют более специфичным методом иммунного блотинга. Выделение вируса или вирусного антигена менее эффективно и применяется ограниченно. Исследования иммунных показателей позволяют в известной степени охарактеризовать дефект иммунитета, но имеют второстепенное диагностическое значение.

Хирургическая стоматология — одна из самостоятельных кли-нических дисциплин стоматологии, изучающая хирургические за-болевания и повреждения зубов, органов полости рта, лица и шеи, костей лицевого скелета, при которых необходимо комплексное лечение. Среди методов такого лечения оперативные вмешательства являются ведущими.

Хирургическая стоматология тесно связана с другими стомато-логическими специальностями — терапией, ортопедией, стоматоло-гией детского возраста и использует общие с ними методы диагно-стики и лечения. Эта связь обусловлена анатомо-топографическим и физиологическим единством зубов, органов полости рта, тканей челюстно-лицевой области и взаиморазвивающихся в них патоло-гических процессов. Комплексное лечение стоматологических забо-леваний нередко состоит из последовательно проводимых лечебных мероприятий методами терапевтической, хирургической и ортопе-дической стоматологии.

Хирургическая стоматология тесно связана и с другими меди-цинскими специальностями — терапией, хирургией, оториноларин-гологией, офтальмологией, неврологией, рентгенологией и радиоло-гией, что открывает большие возможности для ее развития и со-вершенствования. Эта дисциплина основывается также на достиже-ниях естественных наук, физики, химии и многих разделов фундаментальной медицины: нормальной и топографической ана-томии, нормальной и патологической физиологии, микробиологии, патологической анатомии, фармакологии, оперативной хирургии и др.

При плани-ровании хирургического отделения стоматологической поликлиники следует пользоваться «Санитарными правилами устройства, обору-дования и эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены пер-сонала» (1984), в которых указано, что в стоматологических поли клиниках, где организуется отделение хирургической стоматологии, должно быть не менее 5 помещений:

1 помещение для ожидания больных из расчета 1,2 м 2 на одного больного с учетом не менее 4 больных, одновременно ожидающих приема врача. Допускается ожидание хирургических больных в общем помещении поликлиники;

2 предоперационная площадью не менее 10м 2 ;

3 операционная с одним стоматологическим креслом (операционным столом) площадью не менее 23 м 2 , а при установке каждого последу-ющего кресла (операционного стола) должно добавляться по 7 м2 ;

4 стерилизацией на я площадью не менее 8 м 2 ;

5 комната временного пребывания больных после операции.

В стоматологических поликлиниках при наличии хирургического кабинета должно быть не менее 3 помещений:

1 помещение для ожидания больных (допускается ожидание боль-ных в общем помещении);

2 комната с вытяжным шкафом площадью не менее 10 м 2 для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала (мытье рук, переодевание);

3 операционная площадью не менее 14 м 2 на одно кресло и 7 м2 на каждое последующее кресло для удаления зубов и выполнения других амбулаторных операций.

Стены кабинетов хирургического отделения стоматологической поликлиники и стационара (операционной, предоперационной, пе-ревязочной) должны быть гладкими, без щелей; стены должны облицовываться на высоту не ниже 1,8 м, а в операционной — на всю высоту плитками из полихлорвинила, полиэстирола или гла-зурованной плиткой. Пол в кабинетах настилают рулонным поли-винилхлоридным материалом (линолеумом) или покрывают кера-мической плиткой, а в операционной — полимерцементной мастикой или керамической плиткой.

Потолки операционной, предоперационной и стерилизационной должны быть окрашены водоэмульсионными, масляными или кле-евыми красками, двери и окна — глифталевыми эмалями и масляной краской. Дверные и оконные проемы должны быть гладкими, легко поддающимися влажному протиранию.

Хирургические кабинеты в стоматологических поликлиниках обо-рудуются водопроводом, центральным отоплением и горячим водо-снабжением. В них устанавливается приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением; должны быть и фрамуги и форточки.

В хирургическом отделении (кабинете) необходимо иметь сто-матологические кресла, бестеневые лампы, столики для инструмен-тария, круглые винтовые табуреты со спинками и без них, элект-рическую бормашину с наконечниками, бактерицидные и ультра-фиолетовые лампы; стоматологический инструментарий: шприцы разной емкости, держатели для карпулированных анестетиков, од-норазовые инъекционные иглы, пинцеты — стома-тологические, хирургические, анатомические, глазные; зеркала и шпатели, наборы щипцов и элеваторов, скальпель и их держатели, наборы острых и тупых крючков, отсепаратов, рас-паторов, кюретажных ложек, долот, молотков, костных кусачек, ножниц, кровоостанавливающих зажимов, игл и иглодержателей. Среди инструментария должны быть иглы с тупыми концами, зон-ды — прямые, изогнутые под углом, пуговчатые, зонды для иссле-дования слюнных желез.

В хирургическом отделении (кабинете, операционной) должна быть бормашина с набором боров, фрез, дриллей. Необходимы наборы для шинирования, стандартных шин, повязок, языкодержатели, роторасширители, трахеотомические трубки, пародонтологические и эндодонтические наборы. В базовой стома-тологической поликлинике в операционной желательно иметь ла-зерный скальпель

Хирургический стоматологический стационар должен иметь те же подразделения, что и хирургический стационар общего профиля: операционно-перевязочный блок, процедурные комнаты, пищеблок, палаты, в том числе интенсивной терапии, посты медицинских сестер и др.

В стоматологическом стационаре следует организовать специаль-ную комнату для проведения гигиенических процедур в полости рта.

Перечень инструментария для оснащения хирургического стома-тологического отделения должен быть более разнообразным: в нем должны быть разных размеров скальпели, распаторы (прямые и изогнутые), долота, роторасширители, кровоостанавшивающие за-жимы. Кроме этого, необходимы инструменты, используемые в ото-риноларингологии, — лобный рефлектор, носовые зеркала, носовые долота, в том числе Воячека; в офтальмологии — глазные скальпели, пинцеты, ножницы, крючки — острые и лапчатые, зонды для слез-ного мешка. Операционнная должна быть оснащена аппаратами: электрокоагулятором, дерматомами, приборами для охлаждения при работе на костных структурах, костно-режущими и др., а также инструментарием и аппаратами для остеосинтеза, имплантации, восстановительных операций. Желательно наличие в операционной лазерной установки с разными обляционными режимами скальпеля, а также аппаратуры для вмешательств на микрососудистой системе.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ

АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ ЛИЦА И ШЕИ

\

Хирургический метод лечения при абсцессах и флегмонах является основным. Необходимо провести первичную хирурги-ческую обработку гнойного очага. Лечение больных с абсцессами желательно проводить в условиях стационара, особенно при локализации гнойного процесса в жевательной мышце, крыло-видно-нижнечелюстном пространстве, подвисочной ямке, височной области. В стационаре следует проводить терапию больных с со-путствующими заболеваниями, старшей возрастной группы.

При хирургическом лечении следует учитывать стадию кли-нического развития воспалительного процесса, протяженность патологических изменений и их характер, индивидуальные осо-бенности организма, а также вирулентность, инвазивность и токсигенность инфекции.

В стадии отека и серозной инфильтрации (целлюлит) хирур-гическое лечение должно быть направлено на ограничение зоны воспалительных изменений тканей. Оно заключается во вскрытии воспалительного инфильтрата, снятии напряжения тканей и соз-дании оттока из них, проведении тримекаиновых и лидокаиновых блокад с антибиотиками, фурацилином, ферментами и другими средствами в окружности пораженных тканей. Одновременно создают отток экссудата от зуба консервативными методами или по показаниям удаляют его.

В стадии некроза и гнойного расплавления тканей проводится первичная хирургическая обработка гнойной раны: вскрытие гнойных очагов, некротомия, создания широкого оттока и лекар-ственное воздействие на рану. При создании оттока из гнойных очагов используются различные методы дренирования, разные способы местного диализа, прерывистое или постоянное отсасы-вание экссудата, промывание, орошение, повязки и др.

Особого внимания требует хирургическое лечение распрост-раненных флегмон, особенно гнилостно-некротических, когда первичая обработка гнойных очагов дополняется активной, не-редко неоднократной некротомией.

Выбор метода обезболивания зависит от характера воспали-тельного процесса (абсцесс, флегмона, распространенная флег-мона), функционального состояния организма и условий про-ведения операции. Оперативное вмешательство при абсцессах, флегмоне в пределах одной анатомической области проводят под местным обезболиванием после соответствующей медика-ментозной подготовки. Околочелюстные флегмоны в 2—3 и более областей вскрывают чаще под наркозом. При проведении общего обезболивания большое значение имеет локализация гнойного очага. Воспалительный процесс в области дна полости рта, корня языка, окологлоточного пространства, а также вовлечение в воспалительный процесс жевательных мышц ограничивают при-менение наркоза.

У больных с сопутствующими заболеваниями целесообразно проводить сочетание местной анестезии с общей (закисью азота или пентраном).

Общие анестетики применяют в субнаркоти-ческих концентрациях.

Ткани рассекают, руководствуясь анатомическими особен-ностями той области, где производится вмешательство, и эсте-тическими соображениями: разрезы на лице через кожу произ-водят соответственно ходу ветвей лицевого нерва; целесообразно проводить разрезы по ходу естественных кожных складок, под краем нижней челюсти. Следует иметь отчетливое представление о расположении каждого слоя тканей, подлежащих рассечению, особенно при оперативном вскрытии глубоко расположенных гнойных очагов.

Для достаточного оттока экссудата и предупреждения сли-пания краев рану дренируют резиновыми, полихлорвиниловыми трубками различного диаметра с перфорированными отверстиями и заостренными концами или колосками перчаточной резины. Целесообразно применение влажных повязок с гипертоническим (10%) раствором хлорида натрия, а также раствора слабых антисептиков (0,4 % раствор этакридина лактата, 1—2 % раствор хлорамина, хлорфилипта и др.).

Можно рекомендовать введение во вскрытую гнойную полость марлевых выпускников, обильно пропитанных 2 % взвесью тетрациклина гидрохлорида в расти-тельном масле или 10 % эмульсией синтомицина, тетрациклиновых конусов, а также промывание или введение в рану стафилокок-ковых или стрептококкового бактериофага или их сочетания, стафилококковой плазмы, ферментов.

При гнилостно-некротическом процессе хорошие результаты дает повторное орошение всех участков раны 3 % раствором перманганата калия, а затем раствором перекиси водорода. После этого накладывают влажную повязку с гипертоническим раст-вором хлорида натрия.

Классическую схему оперативного лечения — первичной об-работки гнойной раны — дополняют методы активного дрениро-вания, различные методы местного диализа, отсасывания экссу-дата. При диализе используют растворы хлорида натрия, 4—8 % раствор бикарбоната натрия, антисептики, антибиотики, детер-генты, ферменты, раствор Рингера, кокарбоксилазу, витамины группы С и В, аминокислоты.

Активный местный диализ гнойной раны проводят с учетом фаз воспаления и при соответственном лекарственном воздей-ствии на раневой процесс, что позволяет регулировать его тече-ние.

В I фазе — фазе воспаления — проводится механическая физико-химическая и химико-биологическая антисептика,

во II фазе — фазе пролиферации и регенерации — химико-биологиче-ская и биохимическая санация раны.

В III фазе — фазе ре-организации и формирования рубца — лечебные мероприя-тия направлены на стимуляцию репаративной регенерации в ране.

Удаление зуба, сопряженное в некоторых случаях (при флег-моне) с трудностями, легко выполнить спустя несколько дней после вскрытия околочелюстного гнойного очага. При значи-тельных изменениях в околоверхушечных тканях удаляемого зуба, устанавливаемых на рентгенограмме, вскрытие и выскаб-ливание костных очагов показаны после предварительного от-слаивания мягких тканей и трепанации стенки альвеолярного отростка.

Построение общей патогенетической терапии при флегмонах и абсцессах должно предусматривать:

1) воздействие на возбу-дителя;

2) повышение иммунобиологических свойств организма, общеукрепляющее воздействие на организм;

3) коррекцию функ-ций органов и систем.

Построение схем лечения абсцессов и флегмон должно осно-вываться на функциональном состоянии организма и на характере воспалительной реакции — нормергической, гиперергической, ги-пергической, местных особенностях и локализации воспалитель ного очага или очагов. Особое внимание уделяется коррекции противоинфекционных защитных реакций у больных с первич-ными или вторичными иммунодефицитными заболеваниями и состояниями.

При абсцессах с нормергической воспалительной реакцией применяют антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, десен-сибилизирующие, общеукрепляющие средства. У отдельных боль-ных с абсцессами щечной области, челюстно-язычного желобка индивидуально решают вопрос о применении только сульфани-ламидов и комплекса противовоспалительных и десенсибилизиру-ющих препаратов. Лечение абсцессов с гипергической воспа-лительной реакцией начинают со стимулирующей, общеукреп-ляющей, активной иммунотерапии. Антибиотики, сульфаниламид-ные препараты не назначают.

Общие принципы лечения флегмон такие же, как при терапии острого остеомиелита челюсти (см. Одонтогенный остеомиелит челюсти).

При поступлении больного до получения антибиотикограммы назначают антибиотики широкого спектра действия или их соче-тания с учетом синергизма действия препаратов (пенициллин, пенициллин и стрептомицин, пенициллин и оксациллин).

После проведения антибиотикограммы препараты назначают с учетом чувствительности к ним микробных возбудителей (цепорин, ампициллин, фузидин, линкомицин, эритромицин, кана-мицин, олеандомицин и др.).

Для профилактики побочного дейст-вия антибиотиков целесообразно назначение противогрибковых препаратов: нистатина, леворина. При выделении стафилококков назначают полусинтетические пенициллины: метициллин, окса-циллин, ампиокс, диклоксациллина натриевая соль, гентамицин. Лечение гнилостно-некротической флегмоны с выделением ана-эробных микробов дополняется введение внутрь или внутривенно метронидазола. Целесообразно также применение внутримы-шечных или подкожных инъекций смеси сывороток против ос-новных анаэробов (сыворотка вводится в 3 приема по инструк-ции).

Исследование микробной флоры повторяют каждые 3—4 дня и, согласно антибиотикограмме, проводят коррекцию в назна-чении препаратов.

С целью повышения иммунобиологических свойств организма, общеукрепляющего воздействия на него применяют биологически активные препараты, ферментную терапию, иммунотерапию.

Для выведения из организма продуктов распада и токсинов следят за достаточным поступлением в организм жидкости. При болезненном или затруднительном глотании показано введение жидкости до 1 —1,5 л через прямую кишку в виде капельных клизм (60—80 капель в минуту).

Вводят 0,85 % раствор хлорида натрия, 5—5,5 % раствор глюкозы, 8—8,5 % раствор тростнико-вого сахара, 2,5 % раствор хлорида кальция.

При лечении особого внимания требуют больные с распрост-раненными флегмонами, для которых характерна гиперергическая воспалительная реакция. Особые трудности представляет лечение больных с распространенными флегмонами, осложненными медиастинитом, тромбофлебитом и тромбозом сосудов лица и мозга, синусов твердой мозговой оболочки, сепсисом. Опре-деленное внимание следует уделять больным с рядом общих заболеваний (диабет, сердечно-сосудистая недостаточность, ге-моррагические диатезы, тяжелые аллергические заболевания или реакции).

Этим больным с момента поступления в клинику необходимо проводить интенсивную терапию, направ-ленность на регуляцию функций дыхания, кровообращения, обмена, нервной и эндокринной систем. Комплексность лечения вместе с реанимационными мероприятиями позволяет добиться выздоровления у тяжелобольных, подчас безнадежных.

При распространенных флегмонах у больных с сенсибили-зацией к стафилококку, у страдающих аллергическими заболе-ваниями следует быть особо осторожным при назначении ле-карственных препаратов: сульфаниламидов, антибиотиков, аналь-гетиков и др. Число перекрестных аллергических реакций у таких больных увеличивается во много раз. Им назначают антигиста-минные препараты, кровезаменители, витамины.

Применение антигенных стимуляторов позволяет повышать иммуногенез и неспецифическую реактивность организма. Кор-рекция иммуногенеза возможна только при учете функциональных резервов организма. При компенсированных состояниях систем жизнеобеспечения организма назначают стафилококковый ана-токсин, левамизол. Лицам с распространенными флегмонами, для которых характерна гиперергическая реакция организма и особо повышенная чувствительность к стафилококку, или с флегмонами, сопровождающимися гипергической (до энерги-ческой) реакцией организма, особенно при ряде тяжелых общих заболеваний, антигенные стимуляторы не показаны. Для коррек-ции иммунитета при особо тяжелом течении флегмон эффективны гормоны надпочечника: преднизон, преднизолон. ВВЕДЕНИЕ гор-монов надпочечника необходимо сочетать с применением анти-биотиков.

В комплексном лечении применяют физические методы. В на-чальных стадиях развития воспалительных явлений назначают УФО, УВЧ, излучение гелий-неонового лазера.

После вскрытия гнойных очагов, чаще после прекращения гноетечения из раны, применяют УФО, УВЧ, ультразвук, флюк-туоризация, электрофорез с антибиотиками, ферментами, излу-чение гелий-неонового лазера. Физические методы воздействия в послеоперационном периоде хорошо сочетать с гипербароте-рапией от 5 до 10 сеансов.

При обратном развитии воспалительного процесса, особенно при локализации гнойных очагов в области мышц, назначают лечебную физкультуру, которая улучшает кровоснабжение тка-ней, способствует восстановлению функций и, таким образом, ликвидации процесса.

Больные должны получать полноценное питание. При затруд-ненном открывании рта и болезненном глотании пищу следует измельчать до кашицеобразного состояния; для введения пищи через поильник ее разбавляют бульоном или молоком. Больной должен получать достаточное количество витаминов, особенно группы С и В.

Прогноз. При своевременном и правильном лечении флег-мон челюстно-лицевой области и шеи прогноз в основном благо-приятный. Развитие осложнений — медиастинита, внутричерепных гнойных процессов, сепсиса — ведет к длительной нетрудоспо-собности, инвалидности, а иногда к летальному исходу.

АНАТОМИЯ ГЛАЗНИЦЫ

Глазница (cavum orbitae) — вместилище для глазного яблока и ряда имеющих к нему отно-шение образований: сосудов, нервов, мышц и слёзного аппарата. Глазница имеет форму пи-рамиды, в которой различают 4 стенки.

* Верхняя стенка представлена глазничной по-верхностью лобной кости (fades orbitalis ossis frontalis) и сзади — малым крылом основной кости (ala parva ossis sphenoidalis).

* Нижняя стенка образована глазничной по-верхностью верхней челюсти (fades orbitalis maxillae) и частично, в наружном отделе, глазничной поверхностью скуловой кости (fades orbitalis ossis zygomatiti).

* Внутреннюю стенку составляют глазничная пластинка решётчатой кости (lamina orbitalis ossis ethmoidalis); кпереди от неё располага-ется слёзная косточка (os lacrimale), а ещё более кпереди — лобный отросток верхней челюсти (processus frontalis ossis maxillae).

* Наружная стенка представлена спереди на-зад глазничной поверхностью скуловой кос-ти (fades orbitalis ossis zygomatici) и большим крылом основной кости (ala magna ossis sphenoidalis).

Полость глазницы делится глазничным апо-неврозом или теноновой фасцией (aponeurosis orbitalis, s. fasda Tenoni) на два отдела: пере-дний (pars bulbosa) и задний (pars retrobulbosa).

СОСУДЫ И НЕРВЫ ГЛАЗНИЦЫ

* Зрительный нерв (n. opticus) проникает в глазницу вместе с глазной артерией (a. ophthalmica) через зрительное отверстие (foramen opticum); при всём этом артерия прилежит к нер-ву с наружной стороны.

* Через нижневнутренний отдел верхней глаз-ничной щели (fissura orbitalis superior) в глаз-ницу вступают глазодвигательные (n. осulomotorius), отводящий (n. abducens) и осоресничный (n. nasociliaris) нервы.

* Через верхненаружный отдел верхней глазничной щели (fissura orbitalis superior) про-ходят блоковой (п. trochlearis), слёзный (n. lacrimalis), лобный (n.frontalis) нервы и верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior).

Нервы в глазнице располагаются следующимобразом.

* Слёзный нерв (n. lacrimalis) проходит по верх-нему краю латеральной прямой мышцы (т. rectus lateralis) к слёзной железе.

* Лобный нерв (n.frontalis) расположен между крышей глазницы и мышцей, поднимающей верхнее веко (т. levator palpebrae superior).

* Носоресничный нерв (п. nasociliaris) в глу-бине глазницы лежит на наружной стороне зрительного нерва (n. opticus), затем над ним и наконец изнутри от него.

Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) сра-зу по выходе через верхнеглазничную щель делится на верхнюю ветвь (ramus superior) для иннервации мышцы, поднимающей верхнее веко (т. levator palpebrae superior), и верхней прямой мышцы (т. rectus superior) и нижнюю ветвь (ramus inferior) для иннервации нижней прямой мышцы (m. rectus inferior).

Основной источник инфицирования облас-ти глазницы — верхние клыки и премоляры. При распространении воспалительного процесса в глазницу появляются выраженный отёк век, экзофтальм и сдавление зрительного нерва.

ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез является инфекционным или трансмиссивным за-болеванием. В последние годы заболевание челюстей, тканей лица и полости рта стало редким.

Этиология. Возбудитель — микобактерия туберкулеза — встречается сравнительно часто. Разные виды микобактерий ту-беркулеза имеют различную патогенность.

Патогенез. Источником распространения инфекции чаще является больной туберкулезом человек, реже заболевание разви-вается алиментарным путем через молоко от больных коров. В развитии туберкулеза большое значение имеют иммунитет и устойчивость организма человека к этой инфекции.

Принято различать первичное и вторичное туберкулезное по-ражение. Первичное поражение лимфатических узлов челюстно-лицевой области возникает при попадании туберкулезной ин-фекции через зубы, миндалины, слизистую оболочку полости рта и носа, кожу лица при их воспалении или повреждении. Вторичное туберкулезное поражение челюстно-лицевой области возникает при активном туберкулезном процессе, когда первич-ный аффект находится в легком, кишечнике, костях, а также при генерализованных формах этого патологического процесса.

Патологическая анатомия. Морфологическая кар-тина туберкулеза заключается в развитии клеточной реакции вокруг скопления микобактерий туберкулеза в виде инфекцион-

ной гранулемы — туберкулезного бугорка. Вокруг него отмеча-ется воспалительная реакция. Туберкулезный бугорок распада-ется с образованием очага казеозного распада.

Клиническая картина. В челюстно-лицевой области следует выделять поражение кожи, слизистых оболочек, под-слизистой основы, подкожной клетчатки, слюнных желез, челю-стей.

Первичное туберкулезное поражение обычно формируется в области кожи, слизистой оболочки полости рта, лимфатических узлов.

Первичное поражение туберкулезом лимфатических узлов ха-рактеризуется появлением единичных или спаянных в пакет лим-фатических узлов. Лимфатические узлы плотные, в динамике заболевания еще более уплотняются, доходя до хрящевой или костной консистенции. У отдельных больных наблюдается распад лимфатического узла или узлов с выходом наружу характерного творожистого секрета. Такая картина наблюдается чаще у детей, подростков, юношей, хотя в последние годы встречается и у лю-дей старшего возраста.

Вторичный туберкулез кожи — скрофулодерма или коллек-тивный туберкулез — наблюдается преимущественно у детей и локализуется в коже, подкожной жировой клетчатке. Туберкулез-ный процесс формируется в непосредственной близости от тубер-кулезного очага в челюстях или околочелюстных лимфатических узлах, реже — при распространении инфекции от более отда-ленных туберкулезных очагов, например при костно-суставном специфическом процессе.

Для скрофулодермы характерно развитие инфильтрата в под-кожной клетчатке в виде отдельных узлов или их цепочки, а также слившихся гуммозных очагов. Очаги расположены поверх-ностно, покрыты атрофичной, нередко истонченной кожей. Пос-тепенно процесс распространяется в сторону кожи, инфильтраты спаиваются с ней и очаги вскрываются наружу с образова-нием единичных свищей или язв, а также их сочетаний. После вскрытия очагов характерен ярко-красный или красно-фиолетовый цвет пораженных тканей. Отделение гноя создает корку, закрыва-ющую свищи или поверхность язвы. Процесс склонен к распро-странению на новые участки тканей. После заживления туберку-лезных очагов на коже и в подкожной клетчатке остаются ха-рактерные атрофичные рубцы звездчатой формы. Общее состоя-ние при течении скрофулодермы удовлетворительное. Заболевание может длиться многие месяцы и годы.

Вторичный туберкулезный лимфаденит является одной из на-иболее распространенных форм этого патологического процесса. Он развивается при туберкулезном процессе в других органах: легких, кишечнике, костях и др. Заболевание чаще протекает хронически и сопровождается субфебрильной температурой, об-щей слабостью, потерей аппетита. У некоторых больных процесс может иметь острое начало, с резким повышением температуры

тела, отдельными симтомами интоксикации. Клинически отмечает-ся увеличение лимфатических узлов. Они имеют плотноэластическую консистенцию, иногда бугристую поверхность, четко контурируются. Их пальпация слабоболезненна, а иногда безбо-лезненна. В одних случаях наблюдается быстрый распад очага, в других — медленное нагнаивание лимфатического узла с обра-зованием творожистого распада тканей. По выходе содержимого наружу остается свищ или несколько свищей. В последние годы увеличилось число случаев атипичных проявлений туберку-лезного лимфаденита, медленного и вялого течения, особенно у лиц пожилого возраста.

Слюнные железы поражаются туберкулезом относительно ред-ко. Заболевание бывает при генерализованной туберкулезной инфекции, распространяясь в слюнную железу гематогенно, лимфогенно или реже контактным путем. Процесс чаще локали-зуется в околоушной слюнной железе, реже — в поднижнечелюстной. При туберкулезе околоушной слюнной железы может быть очаговое или диффузное поражение, поднижнечелюстной — диффузное. Клинически заболевание характеризуется образова-нием в одной из долей или во всей железе плотных, безболезнен-ных или слабоболезненных узлов. В начале кожа над ними не спаяна, в цвете не изменена. Со временем кожа спаива-ется с подлежащими тканями, приобретает синюшный цвет, ис-тончается. На месте прорыва истонченного участка кожи об-разуются свищи или язвенные поверхности. Из протока железы выделение слюны скудное или его нет. При распаде очага и опорожнении его содержимого в основной проток в слюне появ-ляются хлопьевидные включения. Иногда может наступать пара-лич мимических мышц с пораженной стороны.

При рентгенографии в проекции слюнной железы в цепочке лимфатических узлов обнаруживаются очаги обызвествления. При сиалографии отмечаются смазанность рисунка протоков железы и отдельные полоски, соответствующие образовавшимся кавер-нам.

Туберкулез челюстей возникает вторично в результате рас-пространения туберкулезных микобактерий гематогенно или лимфогенно из других органов, главным образом из органов ды-хания и пищеварения (интраканаликулярный путь), а также вследствие контактного перехода со слизистой оболочки полости рта. Соответственно этому различают: а) поражение кости при первичном туберкулезном комплексе; б) поражение кости при ак-тивном туберкулезе легких.

Туберкулез челюстей наблюдается чаще при поражении лег-ких. Он характеризуется образованием одиночного очага резорб-ции кости, нередко с выраженной периостальной реакцией. На верхней челюсти он локализуется в области подглазничного края или скулового отростка, на нижней челюсти — в области ее тела или ветви.

Вначале туберкулезный очаг в кости не сопровождается болевыми ощущениями, а по ме-ре распространения на другие участки кости, надкостницу, мягкие ткани появляются боли, воспалительная контрактура жевательных мышц.

При переходе процесса из глубины кости на прилежащие ткани наблюдаются инфильтра-ция в околочелюстных мягких тканях, спаивание с ними кожи, изменение ее цвета от красного до синеватого. Образуются один или несколько холодных абсцессов. Они склонны к са-мопроизвольному вскрытию с отделением водянистого экссу-дата и комочков творожистого распада. После их вскрытия на фоне остаточных инфильтратов, спаянных с пораженной костью, остаются множественные свищи со скудным отделяемым и выбухающими вялыми грануляциями. Их зондирование поз-воляет обнаружить очаг в кости, заполненный грануляциями, и иногда небольшие плотные секвестры. Постепенно, медленно такие очаги в кости и мягких тканях полностью или частично рубцуются, оставляя втянутые, атрофичные рубцы; ткань убы-вает, особенно подкожная клетчатка. Чаще свищи сохраняются несколько лет, причем одни свищи рубцуются, а рядом образуют-ся новые и т. д.

На рентгенограмме определяются резорбция кости и одиноч-ные внутрикостные очаги. Они имеют четкие границы и иногда содержат мелкие секвестры. При значительной давности заболе-вания внутрикостныи туберкулезный очаг отделен участком скле-роза от здоровых участков кости.

Специфический процесс в кости при активном туберкулезе легких всегда формируется путем контактного перехода туберку-леза со слизистой оболочки полости рта, а также денталь-ным путем. Первоначально поражается альвеолярный отросток, а затем — тело челюсти.

На рентгенограмме поражения челюстей при активном специ-фическом процессе в организме характеризуются резорбцией кос-ти с постепенным рассасыванием компактного и губчатого ве-щества и замещением их ткани туберкулезной гранулемой. В образовавшихся полостях, особенно в губчатом веществе, видны мелкие секвестры.

Диагноз. Диагностика туберкулеза челюстно-лицевой об-

ласти слагается из ряда методов и прежде всего из туберкулино-диагностики, которая позволяет установить присутствие туберку-лезной инфекции в организме. Растворы туберкулина используют при различных методиках (пробы Манту, Пирке, Коха).

Проводят общее обследование больных с применением рентгенологических методов исследования легких. Кроме того, исследуют мазки гноя из очагов, отпечатки клеток из язв, выделяют культуры для обнаружения микобактерии туберкулеза.

Достоверными считаются патогистологическое исследование тканей, а также в отдельных случаях прививки морским свинкам патогистологического материала от больных.

Дифференциальный диагноз. Диагноз туберкулез-ного поражения тканей лица, челюстей и полости рта пред-ставляет определенные трудности. Первичное и вторичное пора-жение туберкулезом регионарных лимфатических узлов следует дифференцировать от абсцесса, лимфаденита, хронического остео-миелита челюсти, актиномикоза, сифилиса, а также от злока-чественных новообразований.

Скрофулодерму следует дифференцировать от кожной и под-кожной форм актиномикоза. Кожные и подкожные актиноми-козные очаги отличаются от туберкулеза своей плотностью. При абсцедировании актиномикозных очагов гнойное отделяемое со-держит отдельные зернышки — друзы актиномицетов.

Скрофулодерма имеет сходство с распадающейся раковой опухолью. Плотность последней, прорастание в глубь тканей, а также данные гистологического исследования (бластоматозный рост) позволяет с большей достоверностью установить диагноз.

Поражения туберкулезом кости челюстей, лимфатических уз-лов следует дифференцировать от этих же процессов, вызванных гноеродными микробами, а также злокачественных новообразо-ваний. Анамнез болезни и наличие специфического процесса в легком, характерность изъязвлений в челюстно-лицевой области и выделение микобактерии туберкулеза из очагов в полости рта и мокроты позволяют отвергнуть другие заболевания.

Лечение. Больные туберкулезом челюстно-лицевой области проходят лечение в специализированном фтизиатрическом лечеб-ном учреждении. Общее лечение должно дополняться местными мероприятиями: гигиеническим содержанием и санацией полости рта, туалетом язв. Оперативные вмешательства проводят строго по показаниям, а именно при клиническом эффекте противоту-беркулезного лечения и отграничении местного процесса в по-лости рта, в костной ткани. Вскрывают внутрикостные очаги, вы-скабливают из них грануляции, удаляют секвестры, иссекают сви-щи и ушивают язвы или освежают их края для заживления тканей вторичным натяжением под тампоном йодоформной марли. Зубы с пораженным туберкулезом периодонтом обязательно удаляют. После клинического выздоровления при полной эффективности основного курса лечения и местных лечебных мероприятий боль-ной должен оставаться под наблюдением на протяжении 2 лет.

Прогноз. При своевременно и правильно проведенном об-щем противотуберкулезном лечении прогноз благоприятный.

Профилактика. Применение современных методов лече-ния туберкулеза является основным в профилактике туберкулез-ных поражений челюстно-лицевой области. Следует проводить лечение кариеса и его осложнений, заболеваний слизистой оболо-чки и пародонта, соблюдать гигиену полости рта.

(fossa retromandibularis)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфицированные раны позадичелюстной области, распростра-нение инфекции из околоушной слюнной железы, а также лимфо-

генным путем с поражением сосцевидных лимфатических узлов (nodi

lymphatici mastoidei).

Клиническая картина

Жалобы на боль (больной часто описывает ее как боль в горле), усиливающуюся при открывании рта, жевании, глотании. Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлости тканей в позадичелюстной области. При пальпации определяют инфильтрат, занимающий позадичелюстную ямку; давление на него вызывает боль. Ввиду глубокой локализации воспалительного процесса кожа над ним может иметь обычную окраску. Открывание рта затруднено из-за боли. При отсутствии гнойного паренхиматозного паротита из выводного протока околоушной слюнной железы выделяется прозрачная слюна; скорость слюноотделения снижена.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Инфекция распространяется на поднижнечелюстную область, окологлоточное пространство и влагалище сосудисто-нервного пуч ка шеи.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны позадичелюстной ямки

1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия.

(r. marginalis mandibulae nervi facialis).

(т. platysma)

4. Отслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима и там пона подкожную мышцу шеи с покрывающей ее фасцией вверх и вперед (вместе с краевой ветвью лицевого нерва) до появления в ране нижнего полюса околоушной слюнной железы.

(fasciaparotidea)

6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку вдоль наружной и внутренней поверхности околоушной слюнной железы проникают в позадичелюстную ямку, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

7. Гемостаз. В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку (рис. 10-16, см.цветную вклейку).

(spatium pterygomandibulare)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции проникают в область нижних третьих моляров при затрудненном прорезывании этих зубов, осложненом развитием перикоронита, а также при инфицировании во время выполнения проводниковой мандибулярной, торусальной (по М. М. Вейсбрему) анестезии.

Клиническая картина

(plica pterygomandibularis)

Пути дальнейшего распространения инфекции

Окологлоточное, позадичелюстное пространство, щечная, под-нижнечелюстная область, подвисочная и височная ямка.

Методика вскрытия абсцесса крыловидно-челюстного пространства внутриротовым доступом

При абсцессе крыловидно-челюстного пространства, нередко возникающего после проводниковой анестезии нижнего альвео-лярного нерва вследствие нагноения гематомы, вскрытие гной-но-воспалительного очага можно осуществить внутриротовым до-ступом.

1.Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в об-ласти крыловидно-челюстной складки в сочетании с проводнико-вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову.

2. Проводят разрез слизистой оболочки вдоль наружного края кры-ловидно-челюстной складки длиной около 2,5-3 см (см. рис. 10-18, а).

3. Кровоостанавливающим зажимом «москит» расслаивают меж-крыловидную фасцию и, продвигаясь вдоль внутренней поверхнос-ти ветви нижней челюсти, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной и вводят дренаж (см. рис. 10-18, б, в, г).

regio sublingualis

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти (чаще в области премоляров и моляров), инфекнионно-воспали-тельные заболевания и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение возникает в результате распространения инфекционного процесса из челюстно-язычного желобка, языка, поднижнечелюстной области.

Клиническая картина

Жалобы на боль под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании и глотании; повышенное слюноотделение.

(plica sublinguaiis)

Пути дальнейшего распространения инфекции

Поднижнечелюстное клетчаточное пространство, клетчаточные пространства челюстно-язычного желобка, корня языка, подъязыч ное пространство противоположной стороны.

Методика вскрытия абсцесса подъязычной области

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в со четании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по Вейс брему) анестезией.

(plica submandibularis)

(m.mylohyoideus),

Абсцесс челюстно-язычного желобка

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров (в том числе и перикоронит при затрудненном прорезывании нижних тре-тьих моляров), инфекционно-воспалительные поражения и инфи-цированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение возникает в результате распространения гнойно-воспа-лительного процесса из подъязычной области.

Клиническая картина

Жалобы на боль в горле или под языком, усиливающиеся при разговоре, жевании, глотании и открывании рта.

Объективное обследование. Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, занимающего пространство между корнем языка и нижней челюстью. Инфильтрат распространяется до передней небной дужки и может оттеснять язык в противоположную сторону. Слизистая оболочка над инфильтратом гиперемирована, пальпация его вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено (из-за боли).

Пути дальнейшего распространения инфекции

Клетчаточные пространства корня языка, подъязычной, поднижнечелюстной областей, крыловидно-челюстного пространства.

Методика вскрытия абсцесса челюстно-язычного желобка

1 Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в со-четании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по Вейсб-рему) анестезией.

2. Производят разрез слизистой оболочки дна полости рта на уровне моляров в промежутке между основанием языка и альвео-лярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему.

(т. mylohyoideus),

Абсцесс, флегмона окологлоточного пространства

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги тонзиллогенной инфекции, инфицированные раны стен-ки глотки. Вторичное поражение при распространении инфекции из крыловидно-челюстного пространства, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей.

Клиническая картина

Жалобы на боль при глотании, резко затрудняющую или исклю-чающую прием пиши, жидкости.

Объективное обследование. Умеренно выраженная припухлость тканей заднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней че-люсти определяют инфильтрат; давление не него вызывает боль. Можно наблюдать умеренное ограничение открывания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. Боковая стенка глотки смещена к средней линии («выпячивается»); покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по периваскулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боко-вой и задней стенок глотки в заднее средостение.

Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства часто бы-вают тонзиллогенными, или их возникновение связано с ранением стенки глотки и внедрением в нее инородного тела. В связи с огра-ниченностью воспалительного процесса и локализацией его в под-слизистом слое операцию по их дренированию чаще выполняют доступом со стороны глотки и привлекают оториноларинголога. При одонтогенных воспалительных процессах обычно имеет место вто-ричное поражение окологлоточного пространства в результате рас-пространения инфекции из соседних анатомических областей, т.е. инфекционно-воспалительный процесс носит разлитой (флегмо-нозный) характер. Наружный поднижнечелюстной оперативный доступ позволяет в таких случаях осуществить адекватное дрениро-вание не только окологлоточного пространства, но и пораженных смежных областей.

Методики вскрытия флегмоны окологлоточного пространства

1. Обезболивание — наркоз (ингаляционный, внутривенный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводнико вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому.

2 Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки на 1 см кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 4-5 см парал лельно краю нижней челюсти и на 2-3 см ниже его.

(т. platysma)

(ramus marginalis mandibulae nervi facialis)

{lamina superficialis fasciae соЩ propriae)

submandibularis),

(a. et v.faciales),

т. pterygoideus medialis,

9. Гемостаз. В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

(regio submentalis)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних резцов, клы-ков. Вторичное поражение возникает в результате распространения инфекции по протяжению из поднижнечелюстной и подъязычной областей, а также лимфогенным путем.

Клиническая картина

Жалобы на боль в подподбородочной области, усиливающуюся при жевании и глотании.

Объективное обследование. Припухлость тканей подподборо-дочной области. При пальпации определяют инфильтрат; давле-ние на него вызывает боль. При распространении инфекционно-воспалительного процесса на подкожную клетчатку кожа над инфильтратом становится гиперемированной, напряженной, мож-но определить флюктуацию.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Поднижнечелюстная область, область сонного треугольника шеи (по протяжению и лимфогенным путем).

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подподбородочной области

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия, нар-коз (внутривенный, ингаляционный).

2. При абсцессе подподбородочной области разрез кожи и под кожной клетчатки длиной 3-4 см проводят вертикальпо средней линии, отступя на 1-1.5 см от нижнего края челюсти. При флегмо не разрез проводят в подподбородочной области параллельно краю нижней челюсти на середине расстояния между челюстью и подъя

зычной костью.

m. platysma

4. При абсцессе рассекают по средней линии поверхностный ли сток собственной фасции шеи на всем протяжении кожной paны, а при флегмоне- дополнительно производят крестообразное рассе чение подкожной мышцы шеи с целью лучшего дренирования гной. но-воспалительного очага.

5. Расслаивая клетчатку подподбородочного пространства кровоостанавливающим зажимом по направлению к центру ин фильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуи руют гной.

6. Гемостаз. В рану вводят дренаж, накладывают асептическую повязку.

(regio submandibularis)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляром, инфицированные раны поднижнечелюстной области. Вто-ричное поражение происходит в результате распространения ин-фекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, око-лоушно-жеиательной областей, из крыловидно-челюстного пространства, а также лимфогенным путем, так как в поднижнече-люстной области расположены лимфатические узлы, служащие кол-лекторами для лимфы, опекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны.

Клиническая картина

Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающую-

при глотании, жевании.

Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлос-ти, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области, выражен-ность которых зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемированная, можно определить флюктуацию. При локализации гнойно-воспалительного очага под поверхностной фас-цией шеи припухлость и гиперемия кожных покровов выражены в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фас-цией шеи, в клетчатке, расположенной между поднижнечелюст-ной слюнной железой, челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами) — практически могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию, позволя-ющую Уточнить локализацию воспалительного инфильтрата.

Пути дальнейшего распространения инфекции

В подъязычную, подподбородочную области, окологлоточное пространство (откуда возможно распространение в заднее средос-тение!), позадичелюстную ямку, фасциальное влагалище сосудис-то-нервного пучка шеи (откуда возможно распространение в пере-днее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны боко-вого отдела лица противоположной стороны.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области

1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводнико-вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому.

2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки в поднижнече-люстной области длиной, соответствующей протяженности инфиль-трата, по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, распо-ложенной на 3 см ниже вершины угла нижней челюсти. Если гнойно-воспалительный очаг локализуется в подкожной клетчатке его вскрывают, в рану вводят дренаж.

(т. platysma)

4. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом межфасциальную клетчатку, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гной-но-воспалительный очаг, эвакуируют гной, рану дренируют.

(gl. submandibularis)

(lamina supeificialis fasciae colli propriae)

7. Расслаивая клетчатку между слюнной железой и листками соб-ственной фасции шеи, образующими капсулу железы, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

(a.facialis)

9. Гемостаз, В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

(regio infratemporalis)

Основные источники и пути проникновения инфекции

per continuitatem

Клиническая картина

Жалобы на боль в глубине бокового отдела головы (за верхней челюстью) с широкой зоной иррадиации- височная область, глаз, зубы верхней челюсти, ухо.

Объективное обследование. Сглаженность заднего отдела свода преддверия рта, гиперемия слизистой оболочки. При пальпации можно определить инфильтрат за бугром верхней челюсти, давление на него вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено.

Пути дальнейшего распространения инфекции

височная околоушно-жевательная области, крыловидно-челюстное и окологлоточное пространства, глазница, кости основания

черепа. Возможно распространение инфекционно-воспалительного процесса на оболочки головного мозга, головной мозг.

Методика вскрытия абсцесса подвисочной области

1 Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия (может быть дополнена проводниковой анестезией по А.В. Вишневскому).

2 Производят разрез слизистой оболочки (десны) альвеолярно-го отростка верхней челюсти на 2-3 мм ниже переходной складки и параллельно ей над молярами, длиной 1,5-2 см.

3. Отслаивают распатором верхний край раны от бугра верхней челюсти на 1-1,5 см.

4. Проводят ревизию подвисочного пространства путем расслое-ния клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима, вскры-вают абсцесс, эвакуируют гной.

5. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи.

Методика вскрытия флегмоны подвисочной ямки

Флегмона подвисочной ямки обычно сочетается с поражением клетчаточных пространств смежных анатомических областей: височ-ной, околоушно-жевательной областей, крыловидно-челюстного и окологлоточного пространств. В таких случаях с целью дренирова-ния подвисочного пространства осуществляют оперативный дос-туп, применяемый для вскрытия флегмоны этих областей и про-странств.

(regio temporalis)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурун-кул, карбункул), инфицированные раны, гематомы височной об-ласти, флегмоны смежных областей: подвисочной, лобной, скуло-вой, околоушно-жевательной.

Клиническая картина

Жалобы на боль пульсирующего характера в височной области. Интенсивность боли зависит от глубины локализации инфекционно-воспалительного процесса- чем глубже располагается гнойно-воспалительный очаг, тем интенсивнее боль.

Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлости тканей височной области. Чем ближе к поверхности кожи располагается гнойно-воспалительный очаг, тем больше припухлость тканей и ярче гиперемия кожи над воспалительным инфильтратом. Пальпация инфильтрата вызывает боль. При локализации процесса в подкожной клетчатке воспалительный инфильтрат часто не имеет четких границ и распространяется на соседние анатомические области (лобную, околоушно-жевательную, скуловую, на веки).

При глубокой локализации инфекционного процесса воспалительный

инфильтрат ограничен пределами височной области— линией прикрепления височного апоневроза. При абсцессе межапоневротического пространства воспалительный инфильтрат занимает нижний отдел височной области, имеет четко очерченную границу по скуловой дуге.

Ограничение открывания рта возникает при абсцессе, флегмоне подапоневротического клетчаточного пространства и, особенно ярко, при локализации гнойно-воспалительного очага в подмышечном клетчаточном пространстве.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Подвисочная, лобная, околоушно-жевательная области, область глазницы, височная кость, твердая оболочка головного мозга и ее синусы.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подкожной клетчатки височной области

1. Обезболивание — наркоз, местная инфильтрационная анес-тезия.

2. Производят радиальный разрез кожи в височной области через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении.

(а. et v. temporalis superficialis)

4. Расслаивая подкожную клетчатку кровоостанавливающим за-мом, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

5. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Методика вскрытия абсцесса межапоневротического пространства височной области

1. Обезболивание — наркоз, местная инфильтрационная анестезия.

2. Производят разрез кожи вдоль верхнего края скуловой дуги.

3. Кровоостанавливающим зажимом отслаивают подкожную клетчатку от наружной поверхности височного апоневроза на 0,5—1 см вверх от края скуловой дуги.

4. Рассекают поверхностный листок височного апоневроза в месте прикрепления его к височной дуге на протяжении 1,5—2 см.

5. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку межапоневротического пространства, вскрывают гнойный очаг, эвакуи-руют гной.

6. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подапоневротического клетчаточного пространства височной области

Первые три этапа операции выполняют так же, как при вскры-тии флегмоны подкожной клетчатки.

4. Приподняв височный апоневроз двумя пинцетами, рассекают его на протяжении 0,5-0,7 см.

5. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство и над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на всем протяжении кож-ной раны, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

6. Рассекают височный апоневроз в поперечном направлении с целью создания условий для лучшего дренирования гнойного очага.

7. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Методика вскрытия флегмоны, расположенной в клетчаточном пространстве под височной мышцей

1. Обезболивание — наркоз, местная инфильтрационная анестезия.

2. Проводят дугообразный разрез кожи над верхней линией прикрепления височной мышцы к височной кости.

(a. et vv. temporales superficiaks).

(linea temporalis superior)

5. Отслаивая распатором височную мышцу от места прикрепления ее к височной кости, проникают в подмышечное клетчаточное пространство, вскрывают гнойно-воспалительньный очаг, эвакуируют гной.

6. Осуществляют гемостаз, в рану вводят трубчатый дренаж, позволяющий промывать, орошать рану антисептиками, фермента ми, осуществлять вакуумное дренирование; накладывают асептическую повязку.

(regio parotideomasseterica)

В околоушно-жевательной области существуют следующие клет-чаточные пространства, в которых может локализоваться гнойно-воспалительный процесс:

(reg. parotideomasseterica)

(reg. parotidis);

  • (reg. masseterica);
  • (fossa retromandibularis).

Абсцесс, флегмона подкожной клетчатки околоушно-жевательной области

Основные источники и пути проникновения инфекции

per continuitatem

Клиническая картина

Жалобы на боль в околоушно-жевательной области умеренной интенсивности.

Объективное обследование. Выраженная асимметрия лица за счет воспалительного инфильтрата, кожа над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, можно определить флюк-туацию.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная, скуловая и височная области, окологлоточное пространство.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны в подкожной клетчатке околоушно-жевательной области

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия, нар-коз (внутривенный, ингаляционный).

2. При абсцессе в верхнем отделе околоушно-жевательной облати разрез кожи проводят через центр воспалительного инфильтрата параллельно проекции основных ветвей лицевого нерва. При аб-сцессе в нижнем отделе — в поднижнечелюстной области, параллельно и ниже края челюсти на 1,5-2 см.

(fascia parotideomasseterica)

4. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

(regio parotidis)

Основные источники и пути проникновения инфекции

per continuitatem

Клиническая картина

Жалобы на сильную боль в околоушной области, усиливающуюся при попытке открывания рта, жевания.

Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлости тканей околоушной области. Кожные покровы обычной окраски. Глубокая пальпация вызывает боль. Открывание рта ограничено. При возникновении флегмоны околоушной области вследствие паренхиматозного паротита из протока околоушной слюнной железы выделяется в небольшом количестве мутная слюна или гной. При первичном развитии гнойно-воспалительного про-цесса в клетчатке околоушной области или лимфадените этой об-ласти из выводного протока выделяется прозрачная слюна, ско-рость слюноотделения снижена.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная области, око-логлоточное, крыловидно-челюстное пространства, влагалище со-судисто-нервного пучка шеи.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подфасциалъного пространства околоушной области

1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия.

2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляю-щий угол нижней челюсти, отступя на 2 см книзу и кзади от

(r. marginalis mandibulae),

(т. platysma)

(m. masseter)

(fascia parotidea)

тканей с помощью кровоостанавливающего зажима, а затем рассе-кают над разведенными браншами зажима.

6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом мягкие ткани под фасцией околоушной железы, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

7. Осуществляют гемостаз, вводят дренажи, накладывают асеп-тическую повязку.

(regio submasseterica)

Основные источники и пути проникновения инфекции

per continuitatem

Клиническая картина

Жалобы на интенсивную боль в околоушно-жевательной облас-ти, резкое ограничение открывания рта, исключающие возможность жевания.

Объективное обследование. Умеренная асимметрия лица за счет большего контурирования жевательной мышцы и коллатерального отека тканей. Кожные покровы нормальной окраски. Глубокая пальпация жевательной мышцы снаружи и со стороны преддверия полости рта вызывает боль. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры мышцы.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Щечная, околоушная, подвисочная области, подкожная клетчатка околоушно-жевательной области, ветвь нижней челюсти.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подмышечного клетчаточного пространства жевательной области

1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или

местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводнико-вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому. 2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий

(r. marginalis mandibulae)

(т. platysma)

(fascia masseterica)

6. Отслаивая распатором сухожилие жевательной мышцы и саму мышцу от нижней челюсти, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

7. Осуществляют гемостаз, вводят дренажи, накладывают асеп-тическую повязку.

regio infraorbitalis)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги инфекции в области резцов, клыков и премоляров, инфекционно-воспалительные заболевания, инфицированные раны кожи подглазничной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из щечной области и бокового отдела носа.

Возможные пути дальнейшего распространения инфекции

angularis)

Глубокая локализация инфекционно-воспалительного процесса (абсцесс собачьей ямки)

Клиническая картина

Жалобы на сильную пульсирующую боль в подглазничной обла-сти, которая может иррадиировать в глаз, в зубы верхней челюсти.

Объективное обследование. Умеренная асимметрия лица за счет припухлости тканей подглазничной области, отека нижнего века. Свод преддверия рта в зоне «причинного» зуба сглажен за счет инфильтрации тканей, слизистая оболочка гиперемирована. Паль-пация передней стенки верхней челюсти вызывает боль. Из-за оте-ка нижнего века затруднено раскрытие глазной щели.

Методика вскрытия абсцесса в области собачьей ямки

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия.

2. Проводят разрез слизистой оболочки и надкостницы (десны) альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта на протяжении всего воспалительного инфильтрата.

3. Отслаивая распатором или кровоостанавливающим зажимом мягкие ткани (включая надкостницу) от передней поверхности вер-хней челюсти к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

4. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи.

Поверхностная локализация гнойно-воспалительного процесса (в подкожной клетчатке) процесса (в подкожной клетчатке)

Клиническая картина

Жалобы на боль в подглазничной области, нарушение бинокулярного зрения из-за смыкания и слипания отечных век Объективное обследование. Асимметрия лица за счет инфильтрации тканей подглазничной области, отека век. Носогубная складка сглажена. Кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена. Пальпация вызывает боль, можно определить флюктуацию. Свод преддверия рта сглажен из-за инфильтрации тканей, слизистая оболочка гиперемирована.

Методика вскрытия флегмоны подглазничной области

1. Обезболивание— местная инфильтрационная анестезия.

2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки по ходу носогубной складки длиной 2,5-3 см.

3. Расслаивая подкожную клетчатку с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

4. Осуществляют гемостаз, вводят дренажи, накладывают асеп-тическую повязку.

(regio zygomatica)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги инфекции в области премоляров и первого моляра, инфекционно-воспалительные заболевания кожи, инфицированные раны скуловой области. Вторичное поражение в результате распро-странения инфекционного процесса из соседних областей: подглаз-ничной, щечной, околоушно-жевательной, височной.

Клиническая картина

Жалобы на боль в скуловой области.

(т. masseter)

Пути дальнейшего распространения инфекции

Инфекция может распространиться в подглазничную, щечную, околоушно-жевательную, височную области, глазницу.

Методика вскрытия абсцесса скуловой области

Выбор оперативного доступа зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса: при поднадкостничном абсцессе скуловой области вскрытие гнойного очага осуществляют внутри ротовым доступом, при флегмоне подкожной клетчатки применяют наружный доступ.

Методика вскрытия поднадкостничного абсцесса скуловой области

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия.

(crista zygomatico alveolaris)

3. Расслаивая мягкие ткани кровоостанавливающим зажимом, проникают вдоль наружной поверхности скуловой кости к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойный очаг, эвакуи-руют гной.

4. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи.

Методика вскрытия флегмоны подкожной клетчатки скуловой области

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия, нар-коз (внутривенный, ингаляционный).

2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижнего края скуловой кости и ее височного отростка.

расслаивая кровоостанавливающим зажимом подкожную клетчатку над скуловой костью, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной,

4.Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

(regio buccalis)

В щечной области можно выделить поверхностное клетчаточное пространство, расположенное над щечной мышцей, и глубокое— между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги инфекции в области верхних и нижних премоляр, моляров, инфекционно-воспалительные заболевания, инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из подглазничной, околоушно-жевательной, скуловой и подвисочной областей.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Околоушно-жевательная, поднижнечелюстная, подглазничная скуловая области, крыловидно-челюстное пространство.

Абсцесс, флегмона подкожной клетчатки щечной области (между кожей и щечной мышцей)

Клиническая картина

Жалобы на боль в области щеки умеренной интенсивности, уси ливающуюся при открывании рта, жевании.

Объективное обследование. Выраженная асимметрия лица за счет воспалительной инфильтрации тканей щеки. Кожа напряжена, ги-перемирована. Пальпация вызывает боль, можно определить флюк-туацию.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны щечной области

При абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного про-странства используют оперативный доступ со стороны кожных покровов.

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия, наркоз

2. Проводят разрез кожи в области носогубной складки или в поднижнечелюстной области параллельно и ниже на 1-1,5 см от края нижней челюсти.

3. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом подкожную клет-чатку над щечной мышцей по направлению к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

4. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона глубокого клетчаточного пространства (между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей)

Клиническая картина

Жалобы на боль в области щеки умеренной интенсивности.

m. masseter

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны щечной области

При абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства используют оперативный доступ со стороны полости рта.

1 Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия.

2 Проводят разрез слизистой оболочки щеки параллельно ходу выводного протока околоушной слюнной железы выше или ниже

го (с учетом уровня локализации воспалительного инфильтрата).

3 Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку по направлению к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

4. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи.

Под премедикацией понимают непосредственную медикаментозную подготовку к общей анестезии, преследующую несколько важнейших задач: 1) предотвращение предоперационного операционного стресса; 2) достижение нейровегетативной стабилизации; 3) снижение реакции на внешние раздражители; 4) уменьшение секреции желез; 5) создание оптимальных условий для проявления действия общих анестетиков;6) профилактика аллергических реакций в ответ на применение в процессе анестезии медикаментов и инфузионных сред.

Основу премедикации составляет надёжная защита больного от предоперационного эмоционального стресса, неизбежным следствием которого является комплекс соматовегетативных расстройств, именуемых «церебро-висцеральный синдром эмоционального стресса» ( Судаков К.В., 1981г.): активация симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, гипердинамические реакции кровообращения, активация дыхания и разных видов метаболизма, особенно углеводного.

При поступлении в операционную больного с неэффективной премедикацией или без неё набдюдаются эмоциональное возбуждение, затрудняющее нормальный контакт и манипуляции с больным, повышенная реакция на внешние раздражители, в обычных условиях переносимые больным спокойно (венепункция и др.), увеличение артериального давления и частоты сердечных сокращений, повышение потливости, трудность достижения стабильной анестезии, несмотря на повышенный расход общих анестетиков. В этом состоянии, особенно у больных тяжёлыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, возможны срывы с развитием стрессорных сердечно-сосудистых реакций (трудно купируемая артериальная гипертензия, тахиаритмия, ишемия миокарда), стрессорной гипергликемии.

Для оценки эффекта премедикации в практической работе ориентируются прежде всего на психоэмоциональное состояние больного (наличие или отсутствие повышенной возбудимости, отрицательных эмоциональных реакций, страха), клинические и вегетативные показатели эмоционального стресса (уровень артериального давления и частоты сердечных сокращений, цвет и влажность кожных покровов).

Артериальная гипертензия, тахикардия, экстрасистолия, гиперемия кожи лица, повышенная потливость, указывают на неустранённую эмоциональную реакцию и, следовательно, на неэффективность премедикации.

Мероприятия по устранению предоперационного эмоционального напряжения следует начинать не в день операции, а по крайней мере накануне. Больных с тяжёлой сопутствующей патологией и угрозой развития стрессорных сердечно-сосудистых нарушений целесообразно переводить на малые поддерживающие дозы транквилизаторов за несколько дней до операции, а иногда и на весь период предоперационного обследования.

Для обеспечения указанных выше основных компонентов премедикации в анестезиологии применяют несколько групп фармакологических средств: снотворные (барбитураты, бензодиазепины), психотропные средства (транквилизаторы бензодиазепинового рядя, нейролептики фенотиазинового и бутирофенонового ряда), наркотические анальгетики, холиноблокирующие и антигистаминные средства.

Снотворные средства. Барбитураты длительного действия являются классическими представителями снотворных. Они оказывают седативное, снотворное и противосудорожное действие и не обладают анальгетическими свойствами. Барбитураты разрушаются в печени и выводятся почками, поэтому при нарушении функции паренхиматозных органов действие их усиливается и удлинняется. В таких случаях барбитураты лучше не применять, учитывая, что проведение в дальнейшем общей анестезии и возможная гемотрансфузия явятся дополнительной нагрузкой на печень и почки. В схеме премедикации барбитуровые снотворные применяют в ночь накануне операции чаще всего в сочетании с транквилизатором, ускоряющем и усиливающим наступление их седативного и снотворного действия. Чаще всего назначают внутрь фенобарбитал в дозе 0,1-0,15 г (2 мг/кг), этаминал-натрий в дозе 0,1-0,15 г (2 мг/кг), амитал-натрий в дозе 0,15-0,25 г (3 мг/кг).

Фенобарбитал и этаминал-натрий относятся к барбитуратам длительного действия, позволяющим достичь спокойного сна в течение всей ночи накануне операции.

Снотворные бензодиазепинового ряда — эуноктин (радедорм, нозепам), оксазепам (тазепам, нозепам) по свойствам сходны с диазепамом, но действуют мягче, вызывая успокоение и углубляя физиологический сон. Накануне операции больной принимает эти препараты внутрь за 30 минут до сна в сочетании с барбитуровым снотворным или в чистом виде (10-15 мг).

Они обеспечивают спокойное засыпание, но без сочетания с барбитуровым снотворным не гарантируют сон до утра.

Психотропные средства. Применяемые для премедикации психотропные препараты включают две основные группы веществ: транквилизаторы бензодиазепинового ряда и нейролептики фенотиазинового и бутирофенонового ряда.

Транквилизаторы-бензодиазепины — диазепам, феназепам и др. — оказывают седативное, снотворное, анксиолитическое, противосудорожное, гипнотическое и амнезическое действие, устраняют тревогу и вегетативные дисфункции, усиливают влияние наркотических, снотворных и других депримирующих веществ, повышают устойчивость к боли, вызывают умеренное расслабление мышц центрального происхождения (Беляков В.А., 1980 г., Харкевич Д.А., 1987 г.).

Столь широкий спектр свойств транквилизаторов связан с влиянием на многие образования ЦНС: лимбические структуры, гипоталамус, кору головного мозга, полисинаптические спинальные структуры. Действие бензодиазепинов опосредуется через специфические рецепторы (Харкевич Д.А., 1987 г., Braestrup C., Squires R.F., 1978 г., и др.), а в механизме действия существенную роль играет усиление ГАМК-ергического торможения, что может лежать в основе болевой чувствительности под влиянием транквилизаторов. Анальгетический эффект бензодиазепинов в премедикационных дозах подтверждён при сенсометрии (Дарбинян Т.М. и др., 1980; Осипова Н.А. и др.; 1984).

Важными элементами фармакокинетики бензодиазепинов являются повторное повышение их концентрации в плазме и развитие сонливости спустя 6-8 часов после приёма их внутрь или парэнтерального введения, что является следствием выделения вещества из печени с желчью в кишечник и повторного поступления его в кровь (Larsen R., 1985).

Наряду с длительным периодом биотрансформации (период полураспада диазепама 21-37 часов, его метаболитов 3-4 суток) это следует учитывать в послеоперационном периоде, осторожно назначая наркотические анальгетики, отличающиеся мощным взаимным потенцированием с бензодиазепинами. Элиминация бензодиазепинов даже в экстремально высоких дозах (суицид) происходит в такие же сроки, как и в терапевтических, что связывают с адаптацией или толерантностью к ним. Органоспецифических изменении под действием диазепама не выявлено, поэтому во многих странах его применяют для премедикации и анестезии в больших суммарных дозах ( свыше 1 мг/кг).

Уникальные свойства бензодиазепинов делают их незаменимым, ведущим средством непосредственной подготовки больных к общей анестезии, оперативному или диагностическому вмешательству. Особо возбудимым больным индивидуально подбирают дозы транквилизаторов (диазепам в дозе 10-15 мг в сутки, нозепам 15-20 мг в сутки, фенозепам 1,5-2,0 мг в сутки), устраняющих беспокойство, страх и нежелательные сердечно-сосудистые реакции. Обязательным условием полного антистрессорного эффекта является назначение транквилизатора вечером накануне операции, а затем дважды утром — сразу после пробуждения (в 6-7 часов) и за 40-45 минут до начала общей анестезии. Транквилизаторы, являющиеся основой современной преднаркозной подготовки, могут быть и единственным средством премедикации (Дарбинян Т.М. и др., 1982), но чаще применяются в комбинации с другими компонентами.

Нейролептические средства, применяемые для премедикации включают производные фенотиазина и бутирофенона (так называемые большие транквилизаторы), оказывающие антипсихотическое действие в отличие от транквилизаторов, дающих только психоседативный эффект (Харкевич Д.А., 1987).

Фенотиазины (аминазин, левомепромазин) оказывают выраженное успокаивающее (в том числе при психозах), противорвотное, гипотензивное влияние, усиливают эффект наркотических анальгетиков и общих анестетиков. Эти свойства фенотиазинов связаны с угнетением ими ретикулярной формации и адренорецепторов мозга. Наиболее сильный представитель фенотиазинового ряда — аминазин, который в связи с резким адренолитическим действием и опасностью артериальной гипотензии всё реже используют для премедикации. Наиболее широко применяемым компонентом премедикации из препаратов этой группы является дипразин (пипольфен), который при умеренном психоседативном действии даёт выраженный антигистаминный эффект. Дипразин (пипольфен) применяется, как и аминазин, в дозе 0,7-0,8 мг/кг внутримышечно (подкожное введение болезненно) за 40 минут до общей анестезии.

нейролептический синдром

Антигистаминные средства. Блокируют рецепторы, чувствительные к гистамину, не влияя на синтез и выделение свободного гистамина [Харкевич Д.А., 1987].

По механизму действия антигистаминные средства разделяются на блокирующие Н 1 — и Н2 -рецепторы. Возбуждение гистамином Н1 -рецепторов приводит к повышению тонуса гладких мышц, кишечника, бронхов и матки. Н2 -рецепторы участвуют в регуляции деятельности сердца и секреторной активности желудка.

Для премедикации чаще применяются блокаторы гистаминовых Н 1 -рецепторов: димедрол, супрастин, дипразин. Они являются специфическими антагонистами гистамина, обладают противоаллергическими, седативными и снотворными свойствами. Эти препараты назначают в сочетании с другими средствами премедикации за 30-40 минут до начала общей анестезии, особенно больным, склонным к аллергическим реакциям, а также перед применением в процессе общей анестезии препаратов, способствующих освобождению эндогенного гистамина (тубокурарин, пропанидид и др.).

Назначают дипразин в дозе 0,3 мг/кг (1,5-2,0 мл 1% раствора), супрастин в дозе 0,6 мг/кг (1,5-2,0 мл 2% раствора), димедрол в дозе 0,3 мг/кг (1,5-2,0 мл 1% раствора) внутримышечно.

Блокаторы гистаминовых Н 2 -рецепторов типа ранитидина или циметидина можно использовать с целью уменьшения желудочной секреции перед общей анестезией при опасности развития кислотно-аспирационного синдрома (синдром Мендельсона), например у рожениц [Larsen R., 1985].

Морфиноподобные анальгетики. В эту группу объединены вещества, вызывающие комплекс характерных для морфина симптомов: анальгезию, сонливость, эйфорию, депрессию дыхания, снижение моторной активности желудочно-кишечного тракта, тошноту и рвоту, уменьшение частоты сердечных сокращений, сужение зрачков, изменение некоторых эндокринных функций, в частности снижение активности гипофизарно-надпочечниковой системы. Все эти свойства опиатов являются результатом их связывания с опиоидными рецепторами ЦНС, ответственными за развитие соответствующих эффектов [Машковский М.Д., 1980., Харкевич Д.А., 1987]. Морфин и его аналоги селективно действуют на болевую чувствительность, оставляя интактными все другие виды чувствительности. Многие из них тормозят не только само болевое ощущение, но и эмоциональную реакцию на боль, однако мало влияют, а возможно, даже активируют гемодинамические болевые реакции [ Игнатов Ю.Д., 1986; Зайцев А.А., 1986].

Различные представители этой группы веществ близки по свойствам и различаются прежде всего фармакокинетически.

Морфин обезвреживается в печени ,путём связывания с глюкуроновой кислотой и в основном выделяется почками (90% в течение суток).

Длительное действие (несколько часов) оказывают морфин, омнопон, промедол, короткое (до 30 минут) и достаточно мощное — фентанил. Все эти препараты обезвреживаются в печени и элиминируются преимущественно почками в течение 1-4 суток, а частично выделяются с желчью через кишечник. По силе анальгетического действия морфин превосходит промедол в 2-3 раза, а фентанил в свою очередь превосходит морфин более чем в 100 раз [ Кузин М.И., 1976].

Морфиноподобные препараты достаточно широко применяются в современной анестезиологии как средства премедикации, несмотря на некоторые нежелательные свойства (депрессия дыхания, тошнота).

Кроме того, они значительно угнетают функцию гипофизарно-надпочечниковой системы, снижая продукцию АКТГ и вследствие этого- глюкокортикоидов. Применение наркотических анальгетиков в премедикации у определённого контингента больных опасно развитием депрессии дыхания (больные пожилого возраста, ослабленные, больные которым предстоит общая анестезия с самостоятельным дыханием).

Показанием к включению анальгетика в премедикацию может служить лишь наличие сильного болевого синдрома, но надо иметь в виду, что анальгетический эффект премедикационных доз анальгетиков сомнителен, а при использовании их в повышенных дозах возможна депрессия дыхания. На хороший обезболивающий эффект можно рассчитывать при сочетании наркотического анальгетика (морфин в дозе 0,15 мг/кг, фентанил 1,6 мг/кг) с транквилизатором (диазепам в дозе 0,15 мг/кг), устраняющим эмоциональную окраску боли. В этом случае премедикация будет носить характер атаралгезии лёгкой степени.

Таким образом, при наличии в распоряжении анестезиолога психотропных средств применение для премедикации наркотических анальгетиков мало оправдано, исключая больных с болевым синдромом.

Холиноблокирующие (холинолитические, антихолинергические) средства. Для премедикации применяются две группы этих веществ — периферического и центрального (преимущественно м-холинолитического) действия. Холинолитические препараты периферического действия (атропин, скополамин, метацин) блокируют м-холинорецепторы внутренних органов (экзокринные железы, гладкая мускулатура, сердце, ЦНС), уменьшая или прекращая взаимодействие с ними медиатора ацетилхолина.[Кудрин А.Н., 1977].

Атропин — классический представитель периферических м-холиноблокирующих веществ. Он увеличивает частоту сердечных сокращений за счёт ослабления вагальных влияний на синусовый узел, существенно не влияя на артериальное давление, тормозит секрецию желез дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, расслабляет мускулатуру бронхов, мочеточников, желчных путей, желудочно-кишечного тракта, а также круговую мускулатуру радужки, расширяя зрачок и повышая внутриглазное давление, снижает секрецию потовых желёз, что в сочетании повышать температуру тела, особенно у маленьких детей, может быть причиной так называемой атропиновой лихорадки. Атропин оказывает стимулирующее влияние на продолговатый мозг и высшие мозговые центры. Его не следует применять при глаукоме, но при необходимости (например, для коррекции брадикардии) атропин или, лучше, метацин может быть использован у больных с глаукомой при условии предварительного введения в глаза 1-2% раствора пилокарпина. Доза атропина для премедикации у взрослых пациентов 0,01 мг/кг внутримышечно.

Скополамин — обладая свойствами, аналогичными таковым атропина, оказывает седативное действие, особенно при сочетании с психотропными средствами и опиатами. В этом отношении скополамин как средство премедикации предпочтительнее атропина. Доза для премедикации у взрослых пациентов 0,008 мг/кг (0,7-1,0 мл 0,05% раствора).

Атропин и скополамин являются естественными алкалоидами, содержащимися в красавке.

Метацин — синтетический периферический м-холинолитик. Обладает всеми свойствами атропина, но более слабо действует на синапсы ЦНС и мышцы, вызывающие расширение зрачков. Тем не менее применять его при глаукоме также нежелательно. Его назначают в тех же дозах, что и атропин (0,01 мг/кг).

По данным анализа динамика ЭКГ у сотен больных во время премедикации, индукции и основного этапа анестезии, предшествующая атропинизация, облегчает возникновение тахикардии и тахиаритмий в ответ на интубацию трахеи и травматичные манипуляции, особенно у кардиохирургических больных, у пожилых больных, при повышенной возбудимости миокарда, гипертиреозе. В подобных случаях во избежание нарушения сердечного ритма во время общей анестезии и операции целесообразен отказ от планового введения атропина.

Показания к применению атропина расширяются при использовании анестетиков, стимулирующих секрецию слюнных и трахеобронхиальных желез (эфир, кетамин), у больных с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы (исходная брадикардия), в ситуациях, когда предполагаются технические сложности при выполнении интубации трахеи, а также у больных со склонностью к аллергическим реакциям, учитывая данные литературы о способности атропина тормозить высвобождение гистамина под влиянием некоторых медикаментов [ Kubo K., 1986].

Практика показывает, что роль атропина в профилактике рефлекторных и секреторных реакций преувеличена. Хотя он и тормозит парасимпатомиметические реакции сердца, он одновременно усиливает стимулирующие симпатические влияния на сердце, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, непосредственно перед началом общей анестезии, может способствовать её нарастанию и присоединению аритмий во время интубации трахеи и других рефлексогенных манипуляций. Таким образом, атропин, ослабляя парасимпатомиметические сердечно-сосудистые реакции, усиливает симпатомиметические, что у многих больных не менее опасно. Исключение атропина из примедикации или уменьшение дозы на 1/2-1/3 улутшает течение диазепам-кетаминовой анастезии, предотвращая кетаминовую тахикардию.

В целом при условии применения для премедикации эффективных психотропных средств, обладающих наряду с седативным также анальгетическим, антисекреторным и вегетостабилизирующим действием, холиноблокаторы можно не рассматривать как обязательный компонент премедикации, а у определенной категории больных (больные после кардиохирургичеких вмешательств, больные с повышенной возбудимостью миокарда, аритмиями сердца, тиреотоксикозом, в возрасте старше 70 лет) их применение нецелесообразно.

Холиноблокирующие средства центрального действия (амизил, метамизил)-производные дифенилметана-обладают центральной и периферической активностью с преимущественным влиянием на м-холинорецепторы, дают умеренно выраженный спазмолитический и противогистаминный эффект. В отличии от периферических холиноблокаторов эти препараты обладают значительно выраженным транквелизирующим действием, усиливают эффект наркотических, анальгетических и снотворных средств, устраняют влияние антихолинэстеразных препаратов, оказывают защитное и лечебное действие при различных патологических состояниях — травматическом шоке, отеке мозга и др. Центральные холинолитики действуют преимущественно на уровне ретикулярной формации среднего мозга, подавляя поступление афферентной импульсации в ЦНС.

Амизил может быть применен как холинолитический компонент премедикации и для потенциирования эффекта общих анестетиков в средней дозе 0,05 мг/кг (1-2 мл 0,25% раствора).

Как и атропин, он хорошо совместим с растворами других препаратов, используемых в анестезиологии.

Необходимо особо подчеркнуть высокую эффективность тактики “премедикация — общая анестезия в палате” у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Внутривенное медленное введение в палате диазепама (до 0,2 мг/кг) или диазепама (0,14 мг/кг) и кетамина (0,5-2 мг/кг) позволяет доставить больного в операционную в состоянии спокойного сна, полностью исключить фактор обстановочной травмы, предотвратив опасность срыва ритма сердца, острой ишемии миакарда, резкой артериальной гипертензии. Схемы премедикации для практического применения.

Основой полноценного эффекта премедикации является транквилизатор. Все остальные средства премедикации сами по себе не обеспечивают достаточной блокады психоэмоциональных срессорных реакций и могут быть только дополнительными компонентами премедикации для достижения отдельных специальных её эффектов.

Накануне общей анестезии и операции (за 30 минут до сна) всем больным необходимо назначение внутрь или внутримышечно транквилизатора (диазепам в дозе 0,15 мг/кг, нозепам — 0,25 мг/кг, феназепам — 0,02 мг/кг) в сочетании с барбитуровым снотворным (фенобарбитал в дозе 2 мг/кг, амитал-натрий — 3 мг/кг).

Использование барбитуратов огрангичивают или исключают у больных с тяжелым нарушением функций печени или почек.

Для премедикации в день операции могут быть использованы следующие схемы:

1.

Диазепам 0,14 мг/кг

Диазепам 0,14 мг/кг

Дроперидол 0,07 мг/кг

Атропин 0,01 мг/кг

(в отсутствие противопоказаний)

В 6-7 ч утра внутримышечно

За 40 минут до общей

анестезии внутримышечно

Схема отличается высокой эффективностью в плане седативного, анальгетического, потенцирующего действия и вегетативной стабилизации, в том числе у больных гипертонической болезнью, аритмиями, ишемической болезнью сердца, тяжелым сахарным диабетом, бронхиальной астмой.

2.

Диазепам 0,14 мг/кг

Дроперидол 0,08 мг/кг

Фентанил 1,6 мкг/кг

Атропин 0,01 мг/кг

(в отсутствии противопоказаний)

За 2 часа до общей

анестезии внутримышечно

За 40 минут до общей

анестезии внутримышечно

Схема эффективна для подавляющего большинства больных, не отличающихся чрезмерной психоэмоциональной возбудимостью и тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, при которых следует усилить транквилизирующий компонент премедикации.

3.

Диазепам 0,14 мг/кг

Диазепам 0,14 мг/кг

Дроперидол 0,07 мг/кг

Фентанил 1,6 мкг/кг

Атропин 0,01 мг/кг

(в отсутствии противопоказаний)

За 2 часа до общей

анестезии внутримышечно

За 40 минут до общей

анестезии внутримышечно

Эта мощная премедикация показана молодым больным с повышенной психоэмоциональной возбудимостью, гипертонической болезнью, тиреотоксикозом. Фентанил может быть заменен промедолом (0,3 мг/кг).

Пожилым больным и перед общей анестезией с самостоятельным дыханием назначать эту схему нецелесообразно из-за опасности депрессии дыхания.

4.

Дипразин 0,8 мг/кг

Димедрол 0,3 мг/кг

(или супрастин 0,6 мг/кг)

Промедол 0,3 мг/кг

Атропин 0,01 мг/кг

(в отсутствии противопоказаний)

За 2 часа до общей

анестезии внутримышечно

За 40 минут до общей

анестезии внутримышечно

Схема включает преимущественно препараты антигистаминного действия, дает умеренный седативный эффект и показана главным образом при опасности развития аллергических реакций.

5.

Диазепам 0,14 мг/кг

(или феназепам 0,04 мг/кг внутрь)

Диазепам 0,14 мг/кг

Морфин 0,15 мг/кг

Атропин 0,01 мг/кг

За 2 часа до общей

анестезии внутримышечно

За 40 минут до общей

анестезии внутримышечно

Схема показана больным с сильным болевым синдромом, обеспечивает устранение болей за счет комбинации прямого антиноцицептивного действия морфина и неспецифического анальгетического действия бензодиазепинов, снижающих эмоциональное восприятие боли. Атропин препятствует проявлению рвотного действия морфина и сочетанного парасимпатомиметического эффекта морфина и диазепама.

6.

Диазепам 0,10-0,20 мг/кг

Кетамин 1-2 мг/кг

Внутримышечно в палате за

5-7 минут до доставки больного в

операционную

Этот вид премедикации фактически представляет собой индукцию в палате и применяется у особо возбудимых больных, детей и пациентов старческого возраста, испытывающих страх перед операцией. Спустя 5-7 минут после инъекции больные могут быть доставлены в операционную в дремотном состоянии без признаков страха и беспокойства, иногда с явлениями эйфории.

19 Слизистая ретенционная киста чаще образуется в малой слизисто слюнной железе нижней губы, реже — щеки, переднего отдела дна полости рта, нижней поверхности верхушки языка и неба. Преимущественная локализация на нижней губе связана с прикусыванием ее.

Киста располагается под слизистой оболочкой, имеет вид полу-шаровидного возвышения с четкими границами, размером от 0,5 до 2 см, с голубоватым оттенком. Иногда слизистая оболочка над ней белесоватого цвета, что обусловлено наличием Рубцовых изменений вследствие травмы. Пальпаторно киста эластической консистенции с зыблением, безболезненная. Прокусывание слизистой оболочки над кистой может привести к опорожнению ее с выделением про-зрачной тягучей жидкости. При инфицировании содержимого воз-никает воспаление.

Патогистологически стенка кисты представляет собой соедини-тельную ткань с грануляциями, переходящую в фиброзную, иногда с внутренней стороны стенка частично выстлана многослойным пло-ским эпителием.

Слизистую ретенционную кисту необходимо дифференци-ровать от опухолей малых слюнных желез, которые встречаются реже, имеют эластическую консистенцию, иногда с бугристой по-верхностью, без флюктуации. В некоторых случаях приходится дифференцировать ее от кавернозной гемангиомы, для которой ха-рактерны багрово-синюшная окраска, симптом наполнения.

Лечение заключается в удалении кисты. Проводят два схо-дящихся полуовальных разреза слизистой оболочки над кистой. Полутупым путем с помощью кровоостанавливающего зажима «мо-скита» отделяют оболочку от окружающих тканей, соединительно-тканные перемычки рассекают ножницами и кисту выделяют. Трав-мированные, выступающие из-под краев раны, мешающие ушиванию ее малые железы удаляют пинцетом или «москитом», причем каждую в отдельности и целиком. Использование для этих целей скальпеля может привести к их рассечению, неполному удалению и повторному возникновению кисты. Заканчивают операцию наложением кетгу-товых швов на слизистую оболочку.

15 Киста подъязычной слюнной железы (ранула).

Эта киста рас-полагается, как правило, в переднебоковом отделе дна полости рта вблизи уздечки языка. Клинически определяется в виде овальной формы выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой либо просвечивающего голубоватым оттенком. Киста всегда связана интимно с одним из участков или всей подъязычной слюнной железой. Прежнее ее название ранула («лягушачья опу-холь») определяется видом кисты, ее сходством с гортанным пузырем лягушки. Растет медленно, месяцами, не причиняет боли. При достижении значительного размера нарушается речь, затрудняется прием пищи. Иногда киста может распространяться за среднюю линию дна полости рта, смещая язык кзади или в поднижнечелюстную область. В последнем случае ее трудно дифференцировать от кисты поднижнечелюстной слюнной железы. Пальпаторно киста часто представляет собой образование с флюктуацией, иногда бывает более эластична. При прорыве оболочки из кисты обильно выделяется тягучая прозрачная жидкость, и она не контурируется. По истечении времени киста Снова наполняется жидкостью и становится видимой. Микроскопически кистозная жидкость содержит белковые суб-станции (свертки) и иногда так называемые кистозные клетки, по-видимому, эпителиального происхождения.

Макроскопически оболочка кисты тонкая, голубовато-белого цве-та. По своей микроструктуре она представляет собой фиброзную и грануляционную ткань, связанную с междолевыми соединительно-тканными прослойками железы. Внутренняя выстилка оболочки ре-дко имеет кубический или цилиндрический эпителий.

Диагностика

Лечение. Учитывая тесную связь кисты с паренхимой железы, проводят полное удаление их. Рекомендованная ранее цистотомия имеет ограниченное применение вследствие частого развития реци-дивов. Кисту подъязычной слюнной железы, распространяющуюся в нижнем отделе дна полости рта в виде песочных часов, оперируют двумя подходами: через разрез в поднижнечелюстном треугольнике перевязывают и удаляют нижний отдел ее, со стороны полости рта иссекают подъязычную железу с оставшейся частью кисты.

17 Киста поднижнечелюстной слюнной железы встречается зна-чительно реже, чем ранула. Располагается она в поднижнечелю-стном треугольнике и представляет собой безболезненное образо-вание мягкой консистенции. Растет медленно, выявляется случайно при обнаружении припухлости в поднижнечелюстной области. Большая киста прободает челюстно-подъязычную мышцу (m. mylohyoideus) или огибает ее сзади и распространяется в верхний отдел дна рта. В этих случаях определяется также выбухание ее в подъязычную область. Слюноотделительная функция железы не страдает.

Диагностика

Кисту поднижнечелюстной слюнной железы дифференциру-ют от лимфангиомы, липомы, боковой кисты шеи, дермоидной кисты.

Для определения топографии кисты применяют метод двойного контрастирования: цистографию и сиалографию. Различные проек-ции рентгенограммы позволяют определить соотношение кисты с железой.

Лечение. Кисту поднижнечелюстной слюнной железы удаляют вместе с железой.

18 Киста околоушной слюнной железы. Это редко встречающееся заболевание, локализуется в поверхностном и глубоком слоях же-лезы, преимущественно в нижнем полюсе. Киста увеличивается медленно. Обнаруживают ее часто случайно.

Киста представляет собой ограниченную безболезненную при-пухлость в околоушной области мягкоэластичной консистенции. Ко-жа над кистой обычного цвета, собирается свободно в складку. Из протока железы выделяется неизмененная слюна. Содержимым ки-сты является жидкость желтоватого цвета, иногда мутная, с при-месью слизи. Гистологически стенки кисты околоушной слюнной железы не отличаются от стенок кист других слюнных желез.

Кисту околоушной слюнной железы дифференцируют от органоспецифических опухолей, липомы, сосудистых опухолей же-лезы, а также от бранхнальной кисты, обусловленной патологией первой жаберной щели.

Лечение заключается в удалении кисты. Вследствие тесной связи оболочки кисты с паренхимой околоушной железы иссекают прилегающий отдел последней. Сложность операции связана с рас-положением ветвей лицевого нерва. Оперативный доступ к железе такой же, как при удалении доброкачественных опухолей около-ушной слюнной железы.

9 Дермоидная киста. Образуется в результате порока развития и формирования лица в местах сращения у эмбриона лобного, верх-нечелюстных и нижнечелюстных бугров. Обычно располагается в подподбородочной области, на дне полости рта, у корня и крыльев носа, внутреннего и наружного краев глазницы, чаще встречается у молодых лиц.

Дермоидная киста представляет собой полостное образование с толстой кожистой оболочкой, заполненное кашицеобразной массой грязно-белого цвета с неприятным запахом. Содержимое кисты со-стоит из слущившегося эпидермиса, продуктов выделения сальных, потовых желез и волосяных фолликулов, иногда с наличием волос. При осмотре отмечается опухолевидное образование округлой формы с четкими границами, безболезненное, не спаянное с по-крывающей ее кожей или слизистой оболочкой. Располагаясь на дне полости рта, оно определяется строго по средней линии над челюстно-подъязычной мышцей и просвечивает желтоватым цветом. Киста большого размера оттесняет кверху язык, становятся затруд-ненными речь и прием пищи.

Гистологически оболочка кисты содержит элементы кожи, вклю-чая эпидермальную выстилку, волосяные фолликулы и сальные железы.

Лечение заключается в иссечении кисты с капсулой. При расположении кисты над челюстно-подъязычной мышцей проводят операцию внутриротовым подходом. Кисту подподбородочной обла-сти удаляют через наружный разрез.

16 Бронхиальные кисты и свищи . При патологии 1-й жаберной щели возникает киста или свищ около-ушной области, наружного слухо-вого прохода и ушной раковины. Аномалия развития 2-й жаберной щели ведет к формированию боко-вой кисты или свища шеи. Бранхн-альные кисты и свищи околоушной области встречаются значительно реже (11%) боковых кист и свищей шеи (89%).

Киста и свищ околоушной об-ласти., Бронхиальный свищ, Свищ позадичелюстной области

13 Боковая киста и свищ шеи. Киста наблюдается чаще, чем свищ (9:1).

Она имеет типичную локализацию, располагается в верхней трети шеи, впереди кивательной мышцы, на сосудисто-нервном пучке, непосредственно примыкает к внутренней яремной вене, представляет собой ограниченное округло-овальной формы образование. При пальпации — эластической консистенции с признаками флюктуации, безболезненная, несколько подвижная, с кожей не спаяна. Особенно хорошо контурируется при повороте головы боль-ного в противоположную сторону. Содержимое кисты представляет собой мутную жидкость грязно-белого цвета, при ци-тологическом исследовании которой определяется оксифильная мел-козернистая масса с элементами многослойного плоского эпителия и значительным количеством лимфоцитов. При инфицировании ки-ста становится болезненной и быстро увеличивается. Нередко вос-палительный процесс распространяется на окружающие ткани. В та-ких случаях кисту трудно дифференцировать от лимфаденита, аденофлегмоны. Ненагноившуюся боковую кисту дифференцируют от внеорганных опухолей шеи (невриномы, липомы), лимфогрануле-матоза и др. Микроскопически стенка кисты выстлана многослойным плоским эпителием.

Диагностика боковой кисты основывается на анамнестических и клинических данных. Получение при пункции большого количества характерного содержимого (5-30 мл) и данные цитологического исследования позволяют подтвердить диагноз боковой кисты.

14 Боковой свищ шеи бывает односторонним и редко двусторонним. Обнаруживается в одних случаях при рождении ребенка, в других случаях является исходом вскрытия нагноившейся боковой кисты шеи. Наружное устье свища располагается на коже боковой повер-хности шеи соответственно переднему краю кивательной мышцы. Внутреннее устье полного бокового свища имеет постоянную лока-лизацию в верхнем полюсе небной миндалины. В глубине свищ проходит между наружной и внутренней сонными артериями.

Клинически наружное устье свища может быть точечным или расширенным с выбухающими грануляциями, иногда покрытыми мокнущими корками. Определяются гиперпигментация и мацерация кожи вокруг свища вследствие постоянного выделения из него жел-товатой тягучей жидкости. При наличии полного бокового свища больные часто указывают в анамнезе на рецидивирующую односто-роннюю ангину, при осмотре определяется увеличение миндалины соответствующей стороны.

Боковой свищ шеи нужно дифференцировать от срединного сви-ща, наружное устье которого иногда бывает смещенным в сторону от средней линии, и специфического воспалительного процесса.

Микроскопическая картина выстилки свища соответствует стро-ению стенки боковой кисты шеи.

11 Тиреоглоссальная киста располагается по средней линии шеи в под- или надподъязычной области и в корне языка. При локализации на шее определяется плотное образование, диаметром не более 2 см, округлой формы, с четкими границами, эластической консистенции, с кожей не спаянное. При пальпации отмечаются безболезненность, ограниченная подвижность, спаянность с телом подъязычной кости, которая четко обнаруживается при глотании. При кисте корня языка последний приподнят, отмечаются нарушение речи и затруднение глотания.

Инфицирование содержимого кисты приводит к болезненности, отеку, инфильтрации окружающих тканей. В этих случаях клини-ческая картина напоминает таковую при лимфадените или абсцессе. При частых рецидивах абсцесса языка следует подозревать наличие кисты в его корне.

Содержимое тиреоглоссальнои кисты представляет собой мутную желтоватую тягучую жидкость. Цитологическим исследованием ус-тановлено наличие клеток многослойного плоского эпителия и лимфондных элементов. Эпителий оболочки кисты, как и выстилка срединного свища, имеет эндодермальное происхождение.

12 Тиреоглоссальный свищ возникает, как правило, после самопро-извольного или оперативного вскрытия срединной кисты шеи. На-ружное устье свища располагается на коже по средней линии шеи, преимущественнр между подъязычной костью и щитовидным хрящом. Кожа часто в рубцах, иногда вокруг свища разрастаются грануляции. Отделяемое скудное слизеподобное. При полном свище внутреннее устье располагается в области foramen соесum.

Тиреоглоссальный свищ проходит по средней линии шеи, про-бодает тело подъязычной кости и под углом 40-45 направляется к слепому отверстию языка. Пальпаторно свищевой ход, так же как и срединная киста шеи, всегда связан с телом подъязычной кости. Определяется это следующим образом. Удерживая пальцем свищ или кисту, просят больного проглотить слюну, при всём этом сме-шение вместе с подъязычной костью фиксированных образований свидетельствует о наличии тиреоглоссального свища или кисты.

Дифференциальную диагностику срединной кисты и свища про-водят со специфическим воспалительным процессом, лимфаденитом, дермоид ной кистой, со струмой языка или аденомой дистопированной щитовидной железы.

Лечение. При кисте проводят полное иссечение с капсулой. При наличии воспаления операцию осуществляют после его лик-видации. Кисту позадичелюстной области удаляют через разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя от него на 1,5-2 см, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Для удаления боковой кисты шеи проводят разрез кожи над кистой по переднему краю кивательной мышцы либо по верхней шейной складке. При тиреоглоссальнои кисте шеи рассекают кожу по верхней или средней складке шеи, удаление кисты сочетают с резекцией тела подъязычной кости. Кисту корня языка в зависимости от размеров оперируют либо внутриротовым, либо наружным подходом.

Иссечению свища предшествует заполнение его перед операцией 1 % водным раствором метиленового синего. При этом стенка свища окрашивается и хорошо прослеживается во время удаления. Опе-рация заключается в иссечении свища с его ответвлениями. Проводят разрез, окаймляющий наружное устье свища, его отпрепаровывают и выделяют свищ. Удаление предушного и позадичелюстного свищей завершается иссечением хрящевого отдела наружного слухового про-хода. Операция при полном боковом свище шеи сопряжена с опре-деленными трудностями, связанными с топографическим взаимоот-ношением свища и сосудисто-нервного пучка шеи: свищевой ход проходит в ложе его между наружной и внутренней сонными ар-териями. Иссечение тиреоглоссального свища, как и кисты, сопро-вождается резекцией тела подъязычной кости.

3 Зубосодержащая (фолликулярная) киста. Эта киста развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, преимущественно треть- его большого коренного на нижней челюсти, клыка и третьего большого коренного зуба на верхней челюсти. Клинические симптомы зубосодержащей кисты сходны с проявлениями других кист челюстей, однако при осмотре зубов характерно отсутствие одного из них в области локализации кисты, за исключением случая образования ее от сверхкомплектного зуба. Отмечена возможность развития амелобластомы из зубосодержащей кисты.

Рентгенологически определяют разрежение костной ткани с четкими ровными границами по типу монокистозного очага и наличие ретенированного сформированного зуба, коронка которого либо обращена в полость кисты, либо прилегает к ее стенке (рис. 148).

Зубосодержащую кисту необходимо дифференцировать от амелобластомы и первичной одонтогенной кисты. Макроскопически определяется однокамерная полость, выстланная оболочкой и содержащая желтоватую прозрачную жидкость с кристаллами холестерина. Микроскопически оболочка кисты представлена тонким слоем соединительной ткани, покрытым многослойным плоским эпителием, толщиной в 2—3 клетки.

Лечение заключается в цистэктомии с удалением ретенированного зуба или в двухэтапной операции.

2 Корневая (радикулярная) киста. Возникновение корневой кисты связано с развитием хронического воспалительного процесса в периапикальной ткани зуба. Последнее способствует формированию гранулемы. Внутрь этой гранулемы пролиферируют активизированные воспалением эпителиальные остатки (островки Малассе) периодонтальной связки, что вначале приводит к образованию кистогранулемы, а затем кисты.

Клинически корневую кисту, как правило, обнаруживают в области разрушенного или леченого зуба, а иногда как бы здорового, но ранее подвергавшегося травме, реже в области удаленного зуба.

Растет киста медленно в течение многих месяцев и даже лет, незаметно для больного, не вызывая неприятных ощущений. Распространяется главным образом в сторону преддверия полости рта, при всём этом истончает кортикальную пластинку и приводит к выбуханию участка челюсти.

При возникновении кисты от зуба, корень которого обращен в сторону неба, наблюдается истончение и даже рассасывание небной пластинки. Киста, развивающаяся в границах верхнечелюстной и носовой полостей, распространяется в их сторону.

При осмотре выявляют сглаженность или выбухание переходной складки свода преддверия полости рта округлой формы с довольно четкими границами. При локализации на небе отмечают ограниченную припухлость. Пальпаторно костная ткань над кистой прогибается, при резком истончении определяют так называемый пергаментный хруст (симптом Дюпюитрена), при отсутствии кости —флюктуацию. Зубы, расположенные в границах кисты, могут быть смещенными, тогда коронки их конвергируют, при перкуссии причинного зуба возникает тупой звук.

Электроодонтодиагностика (ЭОД) интактных зубов, расположенных в зоне кисты, выявляет снижение электровозбудимости. Нередко кисту диагностируют при нагноении ее содержимого, когда развивается воспаление окружающих тканей по типу периостита; может наблюдаться симптом Венсана — онемение нижней губы вследствие вовлечения в острый воспалительный процесс нижнего луночкового нерва. При формировании кисты на верхней челюсти возможно хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи.

Рентгенологическая картина корневой кисты характеризуется разрежением костной ткани округлой формы с четкими границами.

В полость кисты обращен корень причинного зуба. Взаимоотношение корней соседних зубов с кистозной полостью может варьировать. Если корни вдаются в полость кисты, на рентгенограмме периодонтальная щель отсутствует вследствие рассасывания замыкательной пластинки лунок этих зубов. Если же периодонтальная щель определяется, то такие зубы только проецируются на область кисты, а на самом деле корни их располагаются в одной из стенок челюсти. В некоторых случаях корни зубов раздвигаются растущей кистой. Рассасывания корней, как правило, не происходит.

Большая киста нижней челюсти истончает основание последней и может привести к патологическому перелому ее. Растущая в сторону дна носа киста вызывает разрушение костной стенки. Расположенная в границах верхнечелюстной пазухи киста имеет разное соотношение с ее дном. Сохранение неизменного костного дна характерно для кисты, прилегающей к верхнечелюстной пазухе. Истончение костной перегородки и ее куполообразное сме-щение характерны для кисты, оттесняющей пазуху.

Киста, проникающая в пазуху, характеризуется отсутствием костной стенки, при всём этом определяется куполообразная мягкотканая тень на фоне верхнечелюстной пазухи.

Диагностика корневой кисты на основании клинико-рентгенологической картины обычно не вызывает затруднений. В сомнительном случае проводят пункцию кисты и цитологическое исследование содержимого.

Микроскопически оболочка корневой кисты состоит из фиброзной ткани, нередко с воспалительной круглоклеточной инфильтрацией, и выстлана неороговевающим многослойным эпителием.

Лечение оперативное. Проводят цистэктомию, цистотомию, двухэтапную операцию и пластическую цистэктомию.

6 Цистэктомия. Это радикальная операция, при которой проводят полное удаление оболочки кисты с ушиванием раны.

Показаниями к цистэктомии служат: 1) киста, являющаяся пороком развития одонтогенного эпителия; 2) небольших размеров киста, расположенная в зубосодержащих областях челюсти в пределах 1—2 интактных зубов; 3) обширная киста нижней челюсти, при которойотсутствуют зубы в ее зоне и сохранено достаточной толщины (до 0,5—1 см) основание челюсти, что предохраняет от патологического перелома; 4) киста больших размеров на верхней челюсти, не имеющая зубов в этом участке, с сохраненной костной стенкой дна полости носа, а также прилегающая к верхнечелюстной пазухе или оттесняющая ее без явлений воспаления пазухи.

Следует подчеркнуть, что в задачу операции входит не только удаление, но и сохранение зубов, явившихся причиной развития кисты и прилегающих к ней Операцию проводят под проводниковым и инфильтрационным обезболиванием. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка челюсти разрезом слизистой оболочки до кости полуовальной или трапециевидной формы выкраивают слизисто-надкостничный лоскут с основанием, обращенным в сторону переходной складки. Конец лоскута при наличии зубов не должен доходить до десневого края на 0,5—0,7 см, при одномоментном удалении зуба разрез проходит через его лунку. Если киста расположена близко к шейке зуба, в лоскут включают десневой край с зубодесневыми сосочками. По величине лоскут должен быть больше кисты: выкраивают его с таким расчетом, чтобы он свободно перекрывал будущий костный дефект и линия швов не совпадала с ним. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости распатором, используя при всём этом марлевый тампон. Его подводят под распатор и затем обнажают кость над кистой. При отсутствии кости требуется осторожность при отслаивании надкостницы от оболочки кисты.

Отделенный лоскут удерживают крючками или на лигатурах. После резекции верхушечного отдела корня на уровне кости удается выскоблить остатки оболочки в этом участке, что предупреждает рецидив кисты.

При осмотре культи корня необходимо определить наличие цемента в корневом канале, при отсутствии его требуется ретроградное пломбирование амальгамой. Такое действие предупреждает воспаление костной раны вследствие проникновения инфекции из корневого канала.

После удаления оболочки кисты обнажаются корни ранее подготовленных соседних зубов, верхушки которых также резецируют. Затем проводят ревизию костной полости, удаляют оставшиеся кусочки пломбировочного материала. Полость заполняется кровяным сгустком, что является надежным биологическим фактором в заживлении раны. Промывание антисептиками такой полости, а также введение в нее антибиотиков не показано. Для активизации остеогенеза большой костной полости целесообразно во время операции заполнить ее костным трансплантатом в виде щебенки, муки и др.

В случае сокращения лоскута требуется его мобилизация путем линейного рассечения надкостницы у основания. Лоскут укладывают на место, края раны ушивают узловатыми швами из кетгута, иногда из шелка Наружно накладывают повязку — (мышку) для ограничения движения щеки и губы и создания покоя послеоперационной области не менее чем на 4—5 дней. Назначают обезболивающие, антигистаминные средства, по показаниям проводят противовоспалительную терапию. Больной нетрудоспособен в течение 6—7 дней.

7 Цистотомия — метод, при котором удаляют переднюю стенку кисты и последнюю сообщают с преддверием или собственно полостью рта. Операция приводит к устранению внутрикистозного давления и как следствие — к аппозиционному росту кости, в результате чего происходят постепенное уплощение и уменьшение полости вплоть до ее почти полного исчезновения. Операция менее сложна, нетравматична, легче переносится больными, однако длительно сохраняется послеоперационный дефект, за которым необходим гигиенический уход.

Показания к цистотомии: 1) киста, в полость которой проецируется 3 интактных зуба и более; на рентгенограмме у корней последних не определяется периодонтальная щель; 2) большие кисты верхней челюсти с разрушением костного дна полости носа и небной пластинки; 3) обширные кисты нижней челюсти с резким истончением (толщиной кости менее 0,5 см) основания челюсти, при всём этом частичное сохранение кистозной оболочки является одной из мер профилактики патологического перелома.

Предоперационная подготовка зубов для цистотомии в отличие от цистэктомии касается только причинного зуба, остальные, хотя и вовлечены в зону кисты, после операции остаются прикрытыми ее оболочкой.

Операцию осуществляют под местной анестезией. Так же как при цистэктомии, выкраивают полуовальной формы слизисто-надкостничный лоскут величиной не более будущего костного дефекта.

При сохранении причинного зуба основание лоскута может быть обращено в сторону десневого края для последующего закрытия культи резецированного корня (рис. 151).

После обнажения костной стенки над кистой создают трепанационное отверстие, размеры которого не должны быть менее наибольшего диаметра кисты, так как в процессе заживления происходит сужение костного дефекта.

При обширных кистах, особенно занимающих ветвь челюсти, раз- меры костного дефекта должны быть достаточными для поддержания сообщения с полостью рта.

Кистозную полость промывают, слизисто-надкостничный лоскут ввертывают внутрь и непосредственно у входа в полость удерживают йодоформной марлей. Некоторые авторы фиксируют швами ввернутый лоскут к оболочке кисты, применяют и подшивание кистозной стенки к краю раны слизистой оболочки преддверия полости рта.

Цистотомия со стороны неба в случаях костного дефекта его заключается в иссечении слизисто-надкостничного лоскута и оболочки по диаметру кисты; иногда в полости оставляют тампон. Через 6—8 дней после операции производят смену йодоформного тампона, к этому времени он ослизняется и начинает отторгаться.

Такую смену осуществляют до 3, реже 4 раз. К концу 3-й недели обычно края раны эпителизируются и образуется добавочная полость, сообщающаяся с преддверием или полостью рта. Больной самостоятельно промывает ее антисептическими растворами. Сроки заживления, особенно при больших послеоперационных полостях, до 1,5—2 лет. Трудоспособность больных после операции нарушается в среднем в течение 5—6 дней.

20 Плоскоклеточная папиллома. Эта доброкачественная опухоль локализуется на слизистой оболочке рта в виде одиночного образования на ножке с белесоватой ворсинчатой поверхностью, иногда напоминает цветную капусту. Папиллома растет медленно, боли не причиняет. Часто подвергается травме и воспаляется (увеличивается, становится болезненной).

Может озлокачествляться, при всём этом наблюдаются быстрый рост, изъязвление, инфильтрация подлежащих тканей.

Диагностика обычно не представляет затруднений. Дифференцировать следует от фибромы, при последней покрывающая слизистая оболочка гладкая, обычной окраски.

При микроскопическом исследовании папиллома состоит из пролиферирующего эпителия, который располагается на соединительнотканной ножке. Поверхностный слой эпителия характеризуется гиперкератозом.

Лечение заключается в иссечении в пределах здоровых тканей.

22 Фиброма (fibroma) — это опухоль из зрелой фиброзной соединительной ткани. На лице возникает редко, в основном наблюдается в полости рта. Локализуясь на слизистой оболочке в местах, подвергающихся прикусыванию (щеки, язык, губы), она представляет собой ответную реакцию на травму, не является истинной опухолью и трактуется как фиброзное разрастание. К фиброзному разрастанию также относят дольчатое бугристое образование, развивающееся по переходной складке преддверия полости рта вследствие травмы краем съемного зубного протеза.

Клинически фиброма представлена в виде округлой формы опухоли на широком основании, покрытой неизмененной слизистой оболочкой. Она безболезненна, растет чрезвычайно медленно нередко обнаруживается случайно при осмотре. Прикусывание ее ведет к воспалению.

Фибромы бывают твердые и мягкие. Твердая фиброма состоит из фиброзной ткани, богатой коллагеном. Мягкая фиброма в своей структуре имеет жировую ткань, и ее называют фибролипомой. На лице наблюдается дерматофиброма (гистиоцитома), состоящая из смеси гистиоцитов, фибробластоподобных клеток, различного количества коллагена и кровеносных сосудов. Часто бывает неинкапсулированной. Клинически представляет собой ограниченную безболезненную опухоль плотноэластической консистенции, покрытую неизмененной кожей. Растет медленно, в течение нескольких лет.

Локализуясь на носу, опухоль большого размера вызывает обезображивание лица.

Фиброматоз, фиброостеома, фибросаркома.

Лечение заключается в иссечении опухоли в пределах непораженных тканей. Необходимо выявлять нарушение прикуса и другие травмирующие факторы и своевременно их устранять.

23 Липома — доброкачественное образование из зрелой жировой ткани. Локализуется часто в щечной, подподбородочной, поднижнечелюстной и околоушной областях. Опухоль инкапсулирована, медленно растет, не причиняет боли, приводит к выбуханию пораженного участка (рис. 168).

При пальпации тестоватой консистенции не всегда четко определяются ее границы. Внутримышечная липома имеет инфильтративный рост и прорастает поперечнополосатые мышцы.

Лечение хирургическое, удаляют опухоль с капсулой.

Диффузный липоматоз — опухолеподобное поражение, сущность которого заключается в пролиферации зрелой жировой ткани. Встречается в виде множественных липоматозных узлов, .разбросанных в различных участках тела, в том числе и лица, а также как проявление болезни Маделунга, при которой наблюдается разрастание жировой ткани на шее в виде воротника.

Лечение хирургическое, показано при выраженной деформации лица, шеи. Среди злокачественных новообразований жировой ткани крайне редко встречается липосаркома.

24 Гемангиома мягких тканей челюстно-лицевой области может сочетаться с поражением костей лицевого скелета. Она может приобретать инфильтративный характер с разрушением окружающих тканей и редко озлокачествляется. У детей в течение первого года жизни врожденная гемангиома иногда подвергается обратному развитию. Среди гемангиом различают капиллярную, кавернозную, венозную, гроздевидную ангиомы и доброкачественную гемангиоэндотелиому.

29 Гемангиома грануляционно-тканевого типа (пиогенная гранулема).

Это опухолеподобное поражение, сравнительно часто встречается на слизистой оболочке полости рта, щек, языка, губ, подвергающейся травме. Оно обладает быстрым ростом, в течение 1—2 нед достигает высоты до 2—3 см. Это образование на ножке, бугристое, сине-багрового цвета, нередко с эрозированной поверхностью, покрытой фибринозным налетом. Основание не инфильтрировано. Микроскопически представляет собой дольчатую капиллярную гемангиому или грануляционную ткань, богатую сосудами, с элементами хронического воспаления и фиброза.

Л е ч е н и е . Иссечение в пределах непораженных тканей.

30 Лимфангиома. Ее подразделяют на капиллярную, кавернозную и кистозную (гигрому).

Наиболее распространенной формой является кавернозная лимфангиома. Она локализуется часто в области щеки, губы, языка, иногда захватывает несколько областей и вызывает функциональные нарушения. Клинически похожа на гемангиому, однако цвет кожных покровов и слизистой оболочки остается неизмененным. Лимфангиома часто воспаляется в результате травмы покрывающей ее слизистой оболочки и последующего инфицирования. Поражение губ ведет к макрохейлии (рис. 172), макроглоссии, при всём этом выражена складчатость языка, слизистая оболочка его становится зернистой и с пузырьковидными выростами. Пальпаторно измененные ткани плотные, болезненные в случае присоединения воспаления.При пункции лимфангиомы в игле получают светлую жидкость, иногда мутноватую, часто с примесью крови.

Л е ч е н и е хирургическое. Небольшие лимфангиомы удаляют целиком, при обширном поражении проводят поэтапное иссечение. Лимфангиому губ оперируют, как при двойной губе. При лимфангиоме языка отпрепаровывают пораженную слизистую оболочку в виде чулка, иссекают лимфангиоматозный подслизистый слой и избыток слизистой оболочки, рану ушивают.

31 .Полиморфная аденома (смешанная опухоль).

Это доброкачественная опухоль -в наибольшей мерераспространенная, встречается в 72% случаев всех эпителиальных опухолей слюнных желез. По частоте поражения на первом месте стоит околоушная слюнная железа, на втором — слизисто-слюнные железы неба, затем соответственно поднижнечелюстная, подъязычная и малые слюнные железы, железы губы, щеки, языка.

Полиморфная аденома растет безболезненно, медленно, в течение нескольких лет и может достигать больших разметов.

При локализации аденомы в околоушной слюнной железе пареза мимической мускулатуры лица не наблюдается. При обследовании определяется опухоль в области слюнной железы, подвижная, часто иногда с участками размягчения за счет слизеподобного компонента.

Кожа над ней не изменяется, свободно собирается в складку. Слюноотделительная функция пораженной железы обычно не страдает. Полиморфная аденома имеет капсулу, но может быть не полностью инкапсулирована, тогда опухолевые клетки проникают в прилегающую железистую ткань. Этим объясняются рецидивы опухоли после экстракапсулярного удаления. Иногда рост опухоли значительно ускоряется (в течение 1 мес), может появиться боль. Такие симптомы характерны для озлокачествления опухоли; в подобных случаях ее трактуют как карциному в полиморфной аденоме.

Диагноз опухоли уточняют цитологическим исследованием пунктата, который получают в игле в виде крошкообразной беловатой массы.

Макроскопически полиморфная аденома представляет собой опухоль в тонкой просвечивающейся капсуле, на разрезе в виде кашицеобразной массы бело-серого цвета с участками ослизнения и уплотнения.

Микроскопически опухоль, кроме выраженной эпителиальной ткани, имеет в своем составе мезенхимоподобные участки, состоящие из миксоидных или хрящеподобных структур, наличие которых объясняют накоплением мукоидного или гиалинового вещества между миоэпителиальными клетками.

Лечение хирургическое. При локализации опухоли в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных железах опухоль удаляют вместе с железой. Опухоли, расположенные на небе, щеке, губах, языке, иссекают в пределах непораженных тканей. Особенность операции на околоушной слюнной железе связана с разветвлением лицевого нерва в толще железы. Характер и объем оперативного вмешательства зависят от размера и расположения опухоли. Во всех случаях необходимо иссекать опухоль с прилегающей железистой тканью. Некоторые авторы предлагают проводить экстракапсулярное удаление опухоли. При локализации опухоли в нижнем полюсе железы применяют резекцию этого отдела. Если опухоль занимает средний отдел и лежит в железе над ветвями лицевого нерва, показана субтотальная резекция железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва. Паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва проводят при поражении большей части железы и рецидиве опухоли, а также при опухоли глоточного отдела железы.

Доступ к железе осуществляют двумя известными методами —Ковтуновича и Редона. Операцию в первом случае начинают с обнажения периферического отдела лицевого нерва (средней ветви), во втором — центрального ствола.

33 Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена).

Это врожденное системное образование, характеризующееся симптомокомплексом в виде деформации скелета, наличия на теле пятен кофейного цвета и обезображивания лица. Последнее обусловлено разрастанием периферических нервных волокон и фиброзной ткани, ведущим к избытку кожи и подкожной клетчатки, с потерей тургора и отвисанию их. Часто наблюдается одностороннее поражение головы, лица и шеи, при всём этом увеличивается и смещается вниз вместе со всеми тканями ушная раковина. При пальпации пораженной ткани отмечаются болезненность и наличие в глубине плотных тяжей, напоминающих вермишель.

Л е ч е н и е заключается в поэтапном иссечении пораженных тканей. Проводят его с целью устранения обезображивания лица.

34 Ринофима. Это опухолеподобное поражение сальной железы. Локализуется на коже хрящевого отдела носа, бывает в основном у мужчин среднего и пожилого возраста. Клиническая картина характеризуется появлением на коже носа безболезненного бугристого разрастания багрово-синюшного цвета, плотноэластичной консистенции. Ринофима увеличивается медленно, в течение нескольких и даже десятков лет, приводит к выраженной деформации носа и обезображиванию лица.

Патоморфологическая картина характеризуется гиперплазией сальных желез с выраженной васкуляризацией и хроническим воспалением.

Лечение хирургическое, заключается в иссечении патологических разрастаний с одномоментной кожной пластикой. При небольших размерах ринофимы возможно удаление разрастаний с помощью фрезы с наложением на раневую поверхность мазевой повязки, под которой происходит самостоятельная эпителизация раны.

25,27 Истинные гемангиомы: а) капиллярные, б) кавернозные, в) комбинированные.

Капиллярная гемангиома располагается чаще в щечной и подглазничной областях, реже — в других участках лица. Клинически проявляется в виде багрового плоского пятна с четкими границами.

При надавливании на нее окраска резко бледнеет, иногда исчезает. Гемангиома поражает кожу и слизистую оболочку рта. Может прорастать подлежащие ткани (рис. 169).

Микроскопически гемангиома состоит из небольших сосудистых каналов капиллярного типа, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток.

Сосудистую гемангиому дифференцируют от пигментного невуса, цвет которого не меняется при надавливании.

Кавернозная гемангиома лица встречается чаще других и составляет около 70% всех гемангиом. Иногда она имеет вид ограниченного небольшого образования синюшного цвета, мягкой консистенции. Распространенная форма кавернозной гемангиомы занимает несколько областей, вызывает обезображивание лица и деформацию органов полости рта (рис. 170).

Определяется бугристая сине-багрового цвета опухоль мягкой консистенции, безболезненная, в глубине которой могут прощупываться небольшие плотные включения — ангиолиты, проецирующиеся на рентгенограмме. Характерен симптом наполнения: надавливание на опухоль ведет к уменьшению ее за счет запустевания полостей, при наклоне головы отмечаются наполнение и увеличение размеров опухоли. Локализуясь на языке, губе, опухоль вызывает не только их деформацию, но и функциональные расстройства в виде затруднения жевания, смыкания губ, челюстей и т. д. При травмировании гемангиомы возможны воспаление и кровотечение. С целью определения распространения гемангиомы применяют ангиографию, которую проводят в специализированном учреждении. При пункции гемангиомы получают кровь, свободно поступающую в шприц. При цитологическом исследовании обнаруживают элементы периферической крови. Микроскопически кавернозная гемангиома состоит преимущественно из кавернозных сосудистых структур, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток.

Венозная гемангиома сходна с кавернозной. Морфологическая картина характеризуется наличием преимущественно венозных сосудов среднего и крупного калибра. Возможно обнаружение элементов гладкой мускулатуры, фиброзной ткани и жира.

Гроздъевидная (ветвистая) гемангиома отличается от кавернозной наличием пульсации опухоли. Микроскопически она представлена в виде извилистых толстостенных кровеносных сосудов венозного и артериального типов. Дифференцировать ее нужно от артериовенозной аневризмы.

Лечение. В клинике хирургической стоматологии применяют различные методы лечения в зависимости от вида, размера и локализации гемангиомы. Хирургический метод заключается в иссечении опухоли, прошивании ее, перевязке приводящих и отводящих сосудов. Склерозирующая терапия основана на развитии асептического воспаления в опухоли, ведущего к рубцеванию и запустеванию сосудистых полостей. Для лечения используют 2% раствор салицилового спирта или (чаще) 70% этиловый спирт. Спирт вводят в опухолевую ткань в количестве 5—90 мл в зависимости от размера гемангиомы, он попадает в просветы сосудов и вызывает тромбоз.

После введения спирта накладывают давящую повязку. В течение последующих 6—8 дней наблюдаются отек и болезненный инфильтрат. Повторное введение спирта проводят не ранее чем через 2 нед после первой инъекции. В результате лечения опухоль уменьшается или полностью рубцуется. Имеет место способ введения спирта и промывание им кавернозной полости при условии зажима опухоли специальным инструментом. В настоящее время разрабатывается методика эмболизации сосудов гемангиомы.

Электрокоагуляцию опухоли производят с помощью электрокоагулятора, лучшие результаты наблюдаются при внутритканевой коагуляции биактивными электродами. Электроды в виде двух игл вводят так, чтобы небольшая гемангиома оказалась между ними.

В случае большой опухоли вкол электродов осуществляется по периметру опухоли. При проведении коагуляции поверхностных гемангиом образуется струп и происходит эпителизация, при коагуляции глубоких гемангиом — некроз с асептическим воспалением, заканчивающийся рубцеванием. В последнее время широкое распространение получило криовоздействие жидким азотом. Криодеструкция может быть осуществлена аппликационным методом и способом ?открытой струи?. При капиллярной гемангиоме криовоздействием достигают поверхностного некроза II степени отморожения с появлением пузырей. Впоследствии образуется струп, отпадающий к 10—14-му дню. В случае кавернозной ангиомы необходимо получить полный крионекроз, который отторгается через 2—3 нед, замещаясь нежным рубцом.

Для лечения гемангиом используют указанные методы не только изолированно, но и в комбинации.

При капиллярной, кавернозной и других видах гемангиом небольших размеров (в пределах 1—2 см) показаны их иссечение с ушиванием раны, проведение криодеструкции или электрокоагуляции. При обширной капиллярной гемангиоме, обезображивающей лицо, в наибольшей мереэффективно хирургическое иссечение с замещением дефекта свободным кожным аутотрансплантатом. Иссечение распространенной кавернозной, гроздьевидной и других гемангиом может привести к обильному кровотечению. В этих случаях более предпочтительна склерозирующая терапия как самостоятельный метод либо в комбинации с последующим хирургическим вмешательством.

Иногда перед введением спирта в гемангиому проводят перевязку приводящих и отводящих сосудов.

Кроме описанных методов, для лечения гемангиом используют лучевую терапию.

26, 28 Ложные гемангиомы: а) плоские сосудистые пятна (веномы и артериомы) б)звездчатые (паукообразные гемангиомы), в) пиококковые гранулемы, г) медиальные пятна.

Системный гемангиоматоз — опухолеподобное заболевание, при котором наблюдается поражение одного или более органов и тканей.

Сюда относят болезнь Рандю—Ослера—Вебера, проявляющуюся в виде множественных кровоточащих телеангиэктазий на слизистой оболочке полости рта, кожи лица и других участков, приводящих к гипохромной анемии.

Лечение симптоматическое. Кровоточащие телеангиэктазий коагулируют, иногда иссекают. Гемангиома грануляционно-тканевого типа (пиогенная гранулема).

Это опухолеподобное поражение, сравнительно часто встречается на слизистой оболочке полости рта, щек, языка, губ, подвергающейся травме. Оно обладает быстрым ростом, в течение 1— 2 нед достигает высоты до 2—3 см. Это образование на ножке, бугристое, сине-багрового цвета, нередко с эрозированной поверхностью, покрытой фибринозным налетом. Основание не инфильтрировано. Микроскопически представляет собой дольчатую капиллярную гемангиому или грануляционную ткань, богатую сосудами, с элементами хронического воспаления и фиброза.

Лечение . Иссечение в пределах непораженных тканей.

10 АТЕРОМА — это киста, заполненная секретом в виде творожистой массы. Атерома является одной из в наибольшей мерераспространенных форм кист. Образуется атерома в результате закупорки выводного протока сальной железы и задержки под эпидермисом секрета сальных желез. Атерома может быть различных размеров, но редко превышает 3- 5 мм , имеет округлые или овальные очертания, полупрозрачный оттенок. Кисты могут быть одиночными и множественными, комбинироваться с фибромами. Склонны к озлокачествлению. При воспалении кожа над новообразованием краснеет, размеры кисты увеличиваются, она становится болезненной.

Факторами, предрасполагающими к развитию атером, традиционно считаются неблагоприятные условия внешней среды и нарушения обмена веществ (хроническая травма, гипергидроз, гормональные дисфункции и пр.) Типичная локализация — лицо (надбровные дуги, область носогубного треугольника, подбородок, околоушные области), волосистая часть головы, задняя поверхность шеи, подмышечные впадины, межлопаточное пространство, промежность, половые губы, мошонка. Элементов атером может быть несколько, причем в разных областях.

Диагноз несложен и устанавливается на основании характерной клинической картины. Лечение хирургическое. Атерому иссекают, стараясь не вскрыть ее содержимое. При нагноении окружающих тканей — только вскрытие гнойника. Прогноз благоприятный.

Все физические факторы, которые воздействуют на организм человека, по источнику их получения можно разделить на естественные и искусственные.

К естественным физическим факторам относят: радиоактив-ные (радоновая вода, альфа- и бета- аппликаторы); водоле-чебные (пресная, минеральная вода); тепловые и холодовые (грязи, торф, парафин, озокерит); световые (лучи солнца); воздушное давление (высокогорье).

Искусственно получаемые лечебные физические факторы раз-деляют на такие группы:

I. Постоянные токи низкого напряжения (гальванический ток, лекарственный электрофорез, импульсные токи постоянного и переменного направления, диадинамические токи).

II. Переменные токи низкого, высокого напряжения и частоты (дарсонвализация, амплипульс-терапия, интерференц-тера-пия, ультратон-терапия).

III. Электрические и магнитные поля (постоянное электричес-кое поле высокого напряжения, постоянное магнитное поле, переменное магнитное низкой и высокой частоты, перемен-ное электрическое поле ультравысокой частоты, электромаг-нитное поле сверхвысокой частоты).

IV. Свет: (инфракрасное, ультрафиолетовое, монохромати-ческое когерентное (лазерное) и полихроматическое некоге-рентное поляризованное (пайлер)излучение).

V. Механические колебания (вибрация, ультразвук).

VI. Искусственная воздушная среда (аэроионы, гидроаэро-ны, аэрозоли и электроаэрозоли).

Эти физпроцедуры нашли широкое применение в стоматоло-гической практике.

I группа

Физическими факторами этой группы (гальванизация, элект-рофорез) являются электрические токи низкого напряжения. Под воздействием постоянного (гальванического) тока в тка-нях под катодом происходит накопление водородных ионов на мембране клетки, а под анодом — гидроксильных (в зави-симости от силы тока), что приводит к раздражению нервных окончаний либо уменьшению чувствительности в них. Кроме того, усиливается крове-, лимфообращение, повышается об-мен веществ (азотистого — в области катода и углеводного — в области анода) и, как следствие этого, ускоряется реге-нерация, разрешаются воспалительные процессы.

Импульсные токи низкой частоты в зависимости от формы импульса, его площади, амплитуды, направления и расста-новки во времени также оказывают как раздражающее дей-ствие на нервно-мышечный аппарат, так и болеутоляющее, ганглиоблокирующее, сосудосуживающее, антиспастическое, способствуют повышению трофической функции вегетатив-ной нервной системы.

Такое физико-химическое и физиологическое действие на организм обусловливает показания к применению гальвани-зации при:

  • поражении периферических нервов после оператив-ного вмешательства, артрите височно-нижнечелюстно-го сустава;
  • неврите тройничного, нижнеальвеолярного нерва;
  • хронических воспалительных процессах мягких тка-ней;

электрофореза при:

  • периостите, остеомиелите, альвеолите (трипсин, но-вокаин, кальция хлорид, калия йодид);
  • фурункулах, абсцесах, флегмонах, лимфаденитах (но-вокаин, калия йодид, трипсин, антибиотики);
  • сиаладенитах (новокаин, трипсин, ДМСО, калия йо-дид);
  • артритах (новокаин, медицинская желчь, мази, со-держащие пчелиный яд);
  • невралгиях, невритах (новокаин, прозерин, калия йодид);
  • переломе челюстей (препараты кальция, калия йо-дид, новокаин, кальция хлорид);
  • рубцах (калия йодид, лидаза, новокаин).

Показаниями к применению диадинамических токов являются:

  • невралгии;
  • невриты тройничного, лицевого нервов;
  • артриты височно-нижнечелюстного сустава;
  • келоидные рубцы;
  • гаймориты.

Противопоказаниями к назначению этих процедур являются злокачественные новообразования или подозрение на их наличие, возможность кровотечения, атеросклероз, сердеч-ная недостаточность, септические состояния, заболевания кожи (псориаз, нейродермит и т.д.), непереносимость тока.

II группа

Токи низкого напряжения и частоты в тканях вызывают физи-ко-химический эффект «биения». Суть последнего заключа-ется в интерфференции (сложении) характеристик двух ис-ходных токов и воздействии суммарного электрического от-вета на двигательные нервы и мышечные волокна, что влечет за собой усиление кровообращения, лимфооттока, венозно-го оттока и приводит к снижению отеков, улучшению трофи-ки тканей, уменьшению боли, спазмов мускулатуры.

Применение синусоидальных модулированных токов повы-шает порог чувствительности периферических нервных окон-чаний, интенсивность обменных и окислительно-востанови-тельных процессов, нормализует процессы возбуждения и торможения.

Токи высокой частоты и напряжения активизируют обменные и трофико-регенеративные процессы, вызывают вазоактив-ный и анальгетический (дарсонвализация, ультратон-терапия) эффекты.

Показаниями к применению интерференц-терапии являются:

  • невралгии тройничного и лицевого нерва в подос-трой стадии;
  • опоясывающий лишай;
  • воспалительно-дегенеративные артрито-артрозы ви-сочно-нижнечелюстного сустава.

Показаниями к применениюамплипульс-терапии являются:

  • электростимуляция мышц лица;
  • невриты лицевого и тройничного нервов.

Показаниями к применению дарсонвализации являются:

  • невралгии лицевого и тройничного нервов;
  • невриты;
  • пародонтиты;
  • альвеолиты;
  • вялотекущий раневой процесс, травмы мягких тка-ней.

Показаниями к применению ультратон-терапии являются:

  • невралгии и невриты лицевого и тройничного не-рвов;
  • раны мягких тканей;
  • абсцессы, флегмоны.

Противопоказания те же, что и при назначении токов первой группы.

Ill группа

Электрические и магнитные поля при воздействии на клетки и ткани вызывают перемещение заряженных ионов в клеточной и тканевой жидкости, чем создаётся слабый электрический ток. Этот эффект особенно выражен при использовании по-стоянного тока высокого напряжения и постоянного магнит-ного поля.

Переменное магнитное поле высокой частоты, электрическое поле ультравысокой частоты и электромагнитное поле сверх-высокой частоты вызывают в тканях осцилляторный эффект-процессы поляризации, ионные колебания) и значительное образование эндогенного тепла. Это приводит к расширению капилляров, усилению общего и регионарного лимфо- и кро-вообращения. При этом активизируются обменные процес-сы, фагоцитарная активность лейкоцитов, что, в свою оче-редь, проявляется противовоспалительным, бактериостатичес-ким действием.

Показаниями к применению электрических и магнитных полей будут:

  • франклинизации— функциональные расстройства нервной системы, астенические состояния, вялотекущие раны и язвы;
  • переменного магнитного поля низкой частоты— за-болевания височно-нижнечелюстного сустава обменно-го, дистрофического характера, вегето-трофические рас-стройства, нейродермиты, экзема.
  • индуктотермии (переменное магнитное поле высо-кой частоты) — невралгии и невриты тройничного не-рва, артриты височно-нижнечелюстного сустава, мышеч-ные контрактуры, гаймориты, переломы челюстей.
  • УВЧ — воспалительные, гнойные процессы различ-ной локализации, ангиоспазмы, отморожения, травма-тические артриты височно-нижнечелюстного сустава, не-вралгии тройничного нерва, гаймориты, сиаладениты, переломы челюстей.

IV IV IV

2. Эпидемический паротит чаще встречается в странах с умеренным и холодным климатом. В основном болеют дети- В настоящее время эпидемический паротит наблюдается как в виде спорадических заболеваний, так и в виде редких эпидемических вспышек в закрытых и детских коллективах. По различным данным, наибольший процент заболеваний приходится на возраст от 7 до 10 лет. Среди взрослых чаще болеют женщины. Характерной особенностью паротита является распространение заболевания во время эпидемических вспышек в крайне ограниченных районах.

Этиология и патогенез

Патологическая анатомия. Макроскопически при вируслом воспалении слюнная железа не имеет нормального дольчатого строения. При микроскопическом исследовании воспаленной железы наблюдаются значительная гиперемия и воспалительный отек ее стромы и окружающей клетчатки. В отдельных случаях отмечается лейкоцитарная инфильтрация стромы, главным образом вокруг слюнных протоков и кровеносных сосудов. В протоках железы обнаруживается большое количество слущивающихся эпителиальных клеток. Эпителий железы обычно незначительно изменен: отмечаются набухание и зернистое помутнение, реже — некроз.

Клиническая картина

легкой форме

средней степени тяжести

тяжелой форме

Увеличившаяся в размерах, болезненная при пальпации, околоушная железа оттесняет кнаружи мочку уха, сдавливает и иногда значительно суживает наружный слуховой проход. Иногда отмечается затрудненное открывание рта. Часто развивается катаральный стоматит, наблюдается покраснение слизистой оболочки зева, области устья околоушного протока. Проток пальпируется в виде тяжа.

Наблюдается резкое уменьшение или даже прекращение слюноотделения из припухшей железы. В редких случаях, особенно в начальном периоде заболевания, саливация бывает повышена. При гнойно-некротическом процессе из протока выделяется гной. Температура тела может достигать 39—40°С. На 5—6-й день температура тела постепенно падает, после чего коллатеральный отек и воспалительный процесс в области железы подвергаются обратному развитию. Может наступить абсцедирование.

При осложненной форме эпидемического паротита нередко наблюдается поражение нервной системы — менингит, энцефалит, иногда с параличом черепных и спинномозговых нервов, изменениями зрительного, глазодвигательного, отводящего, лицевого и преддверно-улиткового нервов, а также психическим расстройством.

Нередким осложнением является орхит. При эпидемическом паротите могут наблюдаться мастит, панкреатит, нефрит.

Эпидемический паротит у большинства больных заканчивается выздоровлением. При этом наблюдались летальные исходы в случаях развития гнойно-некротического процесса в железе, поражения нервной системы.

Диагноз. Характерным для эпидемического паротита является первичность поражения слюнной железы. Общие симптомы в отличие от острого сиаладенита появляются одновременно при осложнении какого-либо другого инфекционного заболевания. При эпидемическом паротите в крови обычно нормальное количество лейкоцитов или лейкопения, умеренный моноцитоз и лимфоцитоз, СОЭ в пределах нормы. Наблюдаются изменения содержания сахара в крови и количества диастазы в моче. Диагноз подтверждается выделением вируса эпидемического паротита, реакцией связывания комплемента, реакцией торможения гемагглютинации, кожной аллергической реакцией и др. Помогает установлению диагноза эпидемиологический анамнез.

Обязательна изоляция больных эпидемическим паротитом на протяжении 9 дней от начала заболевания. Для предупреждения распространения эпидемического паротита применяют активную иммунизацию детей, посещающих детские дошкольные учреждения, живой противопаротитной вакциной.

Лечение эпидемического паротита в основном симптоматическое и заключается в уходе за больным и предупреждении осложнений. Необходим постельный режим на период повышенной температуры, т. е. на протяжении 7—10 дней, особенно для взрослых.

Назначают на область околоушных (при показаниях и поднижнечелюстных) желез согревающие компрессы, различные мазевые повязки, физиотерапевтические процедуры: соллюкс, УВЧ, ультрафиолетовое облучение. Необходимо обеспечить регулярный уход за полостью рта (полоскания, ирригации).

Отмечено, что применение интерферона в виде орошения полости рта 5—6 раз в день значительно улучшает состояние больного, особенно в случаях раннего применения его — на 1—2-й день. При значительном снижении функции слюнных желез в их протоки вводят до 0,5 мл раствора антибиотиков (по 50 000—100 000 ЕД пенициллина и стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора новокаина), а также проводят новокаиновую блокаду с пенициллином или стрептомицином. При прогрессировании гнойного воспалительного процесса и обнаружении очагов размягчения необходимо оперативное вмешательство в условиях стационара. При возникновении осложнений общего характера лечение следует проводить в контакте с другими специалистами.

Профилактические мероприятия включают проведение влажной дезинфекции помещения и вещей больного, кипячение столовой посуды, проветривание помещения.

9. Острый сиаладенит у этой группы больных наблюдается чаще в области околоушных слюнных желез.

Значительно реже в воспалительный процесс вовлекаются поднижнечелюстные, подъязычные и малые слюнные железы.

Патологическая анатомия

При переходе же острого серозного сиаладенита в гнойный лейкоцитарная инфильтрация нарастает. В резко отечных и полнокровных тканях располагаются очаги кровоизлияния. В мелких и среднего диаметра выводных протоках обнаруживается скопление большого количества лейкоцитов и слущившегося дегенерировавшего эпителия. Отдельные участки железы подвергаются гнойному расплавлению: возникают микроабсцессы, слияние которых ведет к образованию более крупных, заполненных гноем полостей, видимых на разрезе железы невооруженным глазом.

Иногда некротический процесс распространяется на значительные участки, на всю железу.

Клиническая картина

При серозном и гнойном паротите в случаях благоприятного течения процесса воспалительные явления через 10—15 дней постепенно стихают.

Иногда постинфекционный и послеоперационный паротиты бывают двусторонними. В этих случаях процесс раньше начинается в одной железе, а затем (через 2—3 дня) поражается и вторая железа. Степень и характер воспалительных изменений справа и слева могут быть различными, иногда в процесс вовлекаются и поднижнечелюстные железы. Острый паротит, развивающийся на фоне общих заболеваний, иногда осложняется распространением гнойного процесса в около- глоточное пространство, на боковую поверхность шеи и клетчатку, окружающую общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену, средостение, гной может прорваться в наружный слуховой проход. В отдельных случаях под влиянием гнойного процесса происходит расплавление стенок крупных сосудов и возникает кровотечение, заканчивающееся летально. Наблюдается тромбоз яремных вен и синусов мозговой оболочки.

К поздним осложнениям гнойного паротита относятся образование слюнных свищей и явления околоушного гипергидроза.

Лечение больных острым сиаладенитом в зависимости от тяжести процесса включает комплекс мероприятий, общий для различных по происхождению острых сиаладенитов. При серозном воспалении лечебные мероприятия должны быть направлены на прекращение воспалительных явлений и восстановление слюноотделения. Применяют внутрь 3-4 раза в день по 5-6 капель 1% раствора пилокарпина гидрохлорида. В воспаленную слюнную железу через ее проток следует ежедневно вводить по 50 000 ЕД пенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора новокаина. В последние годы при лечении воспалительных заболеваний применяют ДМСО (диметилсульфоксид, димексид) в виде компресса на область воспалительного очага. ДМСО улучшает микроциркуляцию в тканях, оказывает аналгезирующее, противовоспалительное, противоотечное, бактериостатическое и бактерицидное действие. Компресс с 30% раствором димексида следует положить на область воспаленной железы на 20—30 мин 1 раз в день и повторять ежедневно в течение 5—10 дней до наступления эффекта. Кроме того, назначают физиотерапевтические процедуры: грелки, флюктуоризацию, УВЧ-терапию, масляные компрессы. В тех случаях, когда воспалительные явления продолжают нарастать, при течении процесса средней тяжести следует дополнить лечение 3—4 новокаиновыми блокадами с антибиотиками в области железы, подкожным введением 50—60 мл 0,5% раствора новокаина, назначением внутримышечных инъекций пенициллина, стрептомицина или других антибиотиков по данным антибиотикограммы, а также сульфаниламидных, десенсибилизирующих препаратов. В условиях стационара хорошие результаты дает внутривенное введение трасилола или контрикала. При гангренозном сиаладените и тяжелой форме течения показано срочное хирургическое вмешательство — вскрытие капсулы железы; при операции на околоушной железе лучше пользоваться разрезом по Г. П. Ковтуновичу.

При лечении больных острым сиаладенитом должны быть учтены все принципы терапии острых воспалительных заболеваний.

7. Слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз, калькулезный сиаладенит) характеризуется образованием камней в протоках слюнных желез. Заболевание встречается одинаково часто у мужчин и женщин, во всех возрастах.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев конкременты располагаются в поднижнечелюстной железе и поднижнечелюстном протоке, реже — в околоушной железе и околоушном протоке. Форма камней может быть различной. Камни, располагающиеся в области железы, округлые, нередко имеют неровную поверхность; конкременты же, образовавшиеся в протоке слюнной железы, чаще всего продолговатые.

Клиническая картина.

начальной стадии

клинически выраженного воспаления,

Лишь по ходу протока на месте расположения конкремента обнаруживается более уплотненный, болезненный участок. При надавливании на железу или пальпации протока, особенно после зондирования его, из устья выделяется (часто в значительном количестве) слизисто-гнойная жидкость или густой гной.

позднюю стадию,

При исследовании определяется снижение секреторной функции пораженной железы. Цитологическая картина характеризуется скоплениями частично дегенерированных нейтрофилов, умеренным количеством клеток ретикулоэндотелия, макрофагов, моноцитов, иногда клеток цилиндрического эпителия в состоянии воспалительной метаплазии, наличием клеток плоского эпителия. Иногда определяются бокаловидные клетки.

При значительном снижении функции слюнной железы в слизистом содержимом можно обнаружить реснитчатые клетки. При расположении камня в железе, кроме указанных клеток, находят кубические эпителиоциты.

Сиалография при расположении камня в переднем или среднем отделе протока слюнной железы позволяет выявить расширение заднего участка выводного протока и протоков I, II порядков, которые имеют неровные контуры. Иногда контрастное вещество заполняет протоки неравномерно. Паренхима железы определяется нечетко. При расположении камня в заднем отделе протока железы изменения происходят главным образом в протоках внутри железы, а выводной проток остается неизмененным. Протоки же железы I,

II и III порядков бывают расширены, деформированы и прерывисты.

Паренхима железы часто не определяется или определяется нечетко.

При расположении камня в слюнной железе может выявляться дефект наполнения, чаще небольших размеров камень окружен контрастным веществом. Протоки железы расширены и деформированы, паренхима определяется нечетко. логическим исследованием. На Рентгенограмме дна полости рта обычно хорошо выявляються камни переднего и среднего отделов поднижнечелюстного протока. В некоторых случаях бывает трудно определить конкремент около устья протока вследствие наложения тени камня на изображение тела нижней челюсти. Камень дистального отдела поднижнечелюстного протока и поднижнечелюстной железхорошо определяется на рентгеновском снимке, выполненном по В. С- Коваленко. Камень железы может быть обнаружен также при рентгенографии нижней челюсти в боковой проекции. При этом тень камня иногда определяется выше основания нижней челюсти или накладывается на ее угол.

Камень околоушной железы можно определить при рентгенографии в передней прямой проекции черепа, камень околоушного протока -в боковой проекции черепа или при внутриротовой рентгенографии через мягкие ткани щеки. Последняя проекция может быть использована при подозрении на наличие камня близко к устью протока. Сиалографиют проводят только после стихания обострения, когда без искусственного контрастирования камень не определяется

Лечение слюннокаменной болезни определяется стадией воспалительного процесса, наличием обострения сиаладенита. При обострении калькулезного сиаладенита показано то же лечение, что и при любом остром сиаладените. Если из устья протока слюнной железы нет отделяемого и консервативная терапия не приводит к улучшению состояния больного, то следует произвести вскрытие протока над камнем. При вскрытии протока камень может выделиться самопроизвольно. Если имеются клинические признаки абсцесса в области расположения камня то показано вскрытие и удаление при всём этом камня. При хронической фазе кзлькулезного сиаладенита производят удаление камня из протока или железы, при невозможности — экстирпацию поднижнечелюстной железы. Удаление камней из поднижнечелюстного и околоушного протоков проводят в амбулаторных условиях, а удаление камней из околоушной железы и экстирпацию поднижнечелюстной железы — в условиях стационара.

11. Слюнные свищи (свищи слюнных желез).

Различают наружный

свищ, при котором слюна вытекает через отверстие, расположенное в области кожных покровов, и внутренний, когда устье его открывается на поверхности слизистой оболочки рта. Внутренний, открывающийся в рот слюнной свищ никаких расстройств не вызывает и не требует лечения. Наружный слюнной свищ обусловливает тягостное страдание вследствие постоянного смачивания вытекающей из него слюной кожных покровов боковых отделов лица и шеи, мацерации кожи, возникновения дерматита. При закупорке свищевого хода возможно болезненное увеличение слюнной железы. Свищи поднижнечелюстной железы, как правило, располагаются по ходу ее протока в полости рта. Кожные свищи этой железы и ее протока локализуются в поднижнечелюстноЙ области и представляют значительную редкость. Обычно на коже открываются свищи околоушной железы (ее паренхимы) и ее протока. Под свищами протока понимают свищи внежелезистой части околоушного протока, а под свищами паренхимы — свищи протоков отдельных долек железы.

4. Паренхиматозный сиаладенит. Синонимы: хронический рецидивирующий паротит, хронический возвратный паротит, хронический сиалэктатический паротит, интермиттирующий возвратный гнойный паротит, кистозный паротит, кистозная дисплазия, вторично инфицированный сиалоз, дуктулярный паротит, возвратный бактериальный паротит.

Патологическая анатомия

белкового секрета. Ядра округлые, гиперхромные, расположены в базальной части клеток.

В начальной стадии

На сиалограмме в области железы определяются единичные мелкие полости (диаметром 1—2 мм), паренхима железы выявляется нечетко, протоки в отдельных участках прерывисты, контуры их четкие, ровные, околоушный проток не изменен. При пантомосиалографии можно обнаружить скрыто протекающий процесс в другой парной железе.

клинически выраженной стадии

При сиалометрии не определяется грубых нарушений функции. Цитологическое исследование секрета в период ремиссии процесса позволяет обнаружить участки слизи, умеренное количество нейтрофилов, клетки кубического эпителия, бокаловидные клетки, эпителиальные клетки с измененной морфологической картиной. В случае обострения отмечается значительное увеличение числа элементов воспалительного экссудата. На сиало- и пантомосиалограммах в области паренхимы определяется большое количество полостей диаметром 2—3 мм. Паренхима и протоки железы

III, IV и V порядков не определяются или прерывисты. Протоки I порядка прерывисты, околоушный проток не изменен, а иногда отмечаются суженные и расширенные участки с четкими контурами.

поздней стадии

При сиалометрии выявляется снижение функции железы. При цитологическом исследовании в мазках секрета имеется много слизи; нейтрофилы определяются в преобладающем количестве и находятся в большей степени дегенерации, чем в предшествующих стадиях. Определяется скопление лимфоидных элементов и бокаловидных клеток.

Сиалографически установлено, что полости в железе достигают значительных (5—10 мм в диаметре) размеров; паренхима железы и ее протоки не определяются или видны фрагменты деформированных протоков в отдельных участках. Околоушный проток может равномерно расширяться или иметь суженные и расширенные участки с деформированными контурами.

Обострение хронического паренхиматозного паротита протекает бурно во всех стадиях процесса, но степень клинического проявления его симптомов и частота обострения определяются снижением неспецифической резистентности: чем ниже ее показатели, тем активнее клиническое течение обострения.

В период обострения при неактивном течении процесса больных беспокоят боль и припухлость в области околоушных желез, повышение температуры тела. При осмотре обнаруживается разлитая припухлость, выходящая за пределы границ железы, при пальпации плотная и болезненная. Слизистая оболочка полости рта бледнорозового цвета, в области устья протока воспаленной железы гиперемирована. При легком массировании железы можно получить из протока мутную слюну с примесью фибрина или гноя. При лечении воспаление быстро проходит. У больных с активным течением заболевания температура тела достигает 38—39 °С, повышена СОЭ, лейкоцитоз. При нарастании явлений возможно абсцедирование в железе, затрудняется открывание рта, появляются участки покраснения кожи над железой и флюктуация. Часто обострение определяется не только степенью снижения неспецифической резистентности, но и стадией процесса.

Диагноз хронического паренхиматозного паротита подтверждается цитологически и сиалографически. Применение других методов исследования позволяет установить стадию и активность процесса. Паренхиматозный паротит следует дифференцировать от интерстициального сиаладенита, сиалодохита, эпидемического пароти- та, опухоли.

Лечение больных хроническим сиаладенитом

Лечение больных с хронической формой процесса должно быть комплексным и включает коррекцию нарушенного иммунитета (повышение неспецифической резистентности организма); терапию системных заболеваний; улучшение функции слюнной железы; диспансеризацию в специализированных учреждениях (лечебно-диагностических центрах).

В весенне-осенний период усиливается риск возникновения обострения хронического сиаладенита, поэтому в эти периоды проводят коррекцию иммунитета. Больных хроническим сиаладенитом ставят на диспансерный учет. Лечение целесообразно начинать с проведения санации всех хронических очагов в полости рта, носоглотки; рекомендовать соблюдение режима дня, рациональное сочетание труда и отдыха, занятия ЛФК.

В комплексное лечение необходимо включить назначение нуклеината натрия по 0,2 г 3 раза в день в течение 14 дней (этот курс нужно повторять 1—3 раза в год).

Хорошие результаты получены при использовании поливитаминов и микроэлементов курсовыми дозами. Рекомендуется проведение курса внутрипротоковой ультра- фиолетовой терапии, при которой УФ-лучи с помощью волоконного световода подводят к слюнной железе через ее выводной проток.

Облучение осуществляется 1—4 мин. На курс лечения необходимо 4—6 процедур с интервалами в 2—3 дня.

При системных заболеваниях проводят лечение больных совместно со специалистами соответствующего профиля.

Лечение направлено на улучшение трофики тканей слюнной железы, повышение ее функции, предупреждение обострения заболевания, приостановление нарастания склерозирования стромы и дегенеративных изменений в паренхиме. С этой целью назначают 2—10% раствор йодида калия по 1 столовой ложке 3 раза в день в течение 2—2,5 мес с учетом чувствительности организма к йоду.

Проводят новокаиновые блокады — через 2—3 дня, всего 10—12 раз. Назначают пирогенал внутримышечно через каждые 2—3 дня (25 инъекций на курс), 0,5% водный раствор галантамина — по 1 мл подкожно (30 инъекций на курс).

Иногда целесообразно лечение аутовакциной в виде подкожного введения по 0,1 —0,3 мл через 2 дня на 3-й (всего на курс 20 инъекций).

В поздней стадии паренхиматозного паротита и сиалодохита лечение следует начинать с введения антибиотиков. После массирования железы и освобождения всех протоков от их содержимого следует специальной канюлей или инъекционной иглой вводить 2 мл раствора антибиотиков (50 000 ЕД пенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина в 2 мл 0,5% раствора новокаина) и, массируя железу, снова освободить протоки от содержимого. ВВЕДЕНИЕ раствора антибиотиков в протоки повторяют несколько раз, до тех пор пока не будут отмыты все слизисто-гнойные массы; затем вводят более концентрированный раствор антибиотиков (1 000 000 ЕД пенициллина и 250 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора новокаина) и оставляют его в железе. Такое лечение повторяется ежедневно, до полного прекращения гнойных вы- делений из протоков.

У больных, имеющих суженные участки протоков, следует применять протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин).

В комплекс лечения нужно включать инъекции рибонуклеазы — 7—10 мг внутримышечно и электрофорез дезоксирибонуклеазы (7—10 сеансов по 20 мин).

Хороший эффект дает применение компрессов с 30% раствором димексида на область слюнной железы 2 раза в сутки в течение 8—10 дней. Эффективно также введение йодолипола в протоки железы. Иодолипол следует вводить через 3—4 мес, при наступлении лечебного эффекта — 1—2 раза в год. Методика введения такая же, как и при сиалографии.

Гальванизацию области слюнных желез при лечении хронического сиаладенита проводят ежедневно в течение 30 дней, а также осуществляют рентгенотерапию суммарно от 5 до 10 Гр.

Хирургические методы лечения применяют редко и проводят при неэффективности консервативной терапии, частых обострениях воспалительного процесса (6—10 раз в год), сопровождающихся нагноением железы, значительном нарушении функции слюнной железы, наличии стриктуры и атрезии околоушного или поднижнечелюстного протоков. В зависимости от патологического процесса применяют различные хирургические методы: бужирование околоушного или поднижнечелюстного протока, при неэффективности бужирования — пластику в области устья, субтотальную или тотальную резекцию околоушной железы с сохранением ветвей лицевого нерва, перевязку околоушного протока.

Больные хроническим сиаладенитом практически не выздоравливают. Это обусловлено этиологическими и патогенетическими факторами. К ним относятся генетически обусловленное снижение иммунитета и наличие врожденных изменений в слюнной железе.

Поэтому особенно важна профилактика, которая может быть обеспечена в специализированных лечебно-диагностических центрах, осуществляющих диспансерное наблюдение за больными. После обследования больных в центре определяются комплекс лечения и место его проведения — в условиях стационара или поликлиники.

Регулярное проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий позволяет снизить количество обострений процесса и перевести активную форму течения заболевания в неактивную.

Интерстициальный сиаладенит. Синонимы: хронический продуктивный сиаладенит, хронический склерозирующий паротит, воспалительная опухоль Кюттнера, безболезненное припухание околоушных желез, хронический атрофический сиаладенит, фибропродуктивный сиаладенит, симптоматическая сиалопатия, эндокринная гипертрофия, гормональный сиалоз, вторично-инфицированный сиалоз.

Этиология и патогенез. Этиология интерстициального сиаладенита изучена мало. Предполагается, что нарушение в слюнных железах возникает на фоне общих заболеваний организма — нарушении обменных процессов. Из перенесенных и сопутствующих заболеваний отмечаются сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хронический простатит, заболевания пищеварительной системы и др.

Патологическая анатомия. При патологоанатомическом исследовании больших и малых желез определяется рыхлая соединительная ткань в междольковых прослойках с отеком и ангиоматозом; кровеносные сосуды расширены и переполнены кровью.

В других отделах железы ее дольки разделены прослойками плотной фиброзной ткани, в которой имеются плотные лимфогистиоцитарные инфильтраты. Паренхима железы замещена диффузными скоплениями лимфоидных элементов, сохраняются лишь единичные ацинусы и внутридольковые выводные протоки. В отдельных протоках резко сужены щелевидные просветы, вокруг них плотная фиброзная ткань в виде муфт. В просвете протоков обнаруживаются бесструктурные эозинофильные массы. В некоторых дольках наряду с плотными скоплениями и обширными полями лимфоидных элементов довольно интенсивно развита фиброзная, а также жировая ткань липоматозная атрофия.

Клиническая картина

начальной стадии

клинически выраженной стадии

При сиалометрии секреция слюнных желез не изменяется или снижается до нижних границ нормы; в период обострения секреция уменьшается. Цитологическое исследование секрета позволяет установить увеличение клеточных элементов в мазках. При сиалографии (см. рис. 91,6, II) размеры железы увеличены, плотность паренхимы железы уменьшена, резко сужены протоки III—IV порядков, контуры протоков остаются ровными и четкими.

поздней стадии

При этом отмечается очаговое уплотнение, свободной слюны немного, из выводных протоков слюнных желез при массировании слюна выделяется в уменьшенном количестве.

При сиалометрии обнаруживается снижение функции слюнных желез. При цитологическом исследовании мазков секрета можно обнаружить нейтрофилы в состоянии дегенерации, гистиоидные элементы, голые ядра, пласты клеток плоского и цилиндрического эпителия на фоне участков белкового субстрата. На сиало- и пантомосиалограммах паренхима железы не определяется, все протоки железы и околоушный проток бывают сужены, в отдельных участках прерывисты, имеют неровные контуры.

Интерстициальный сиаладенит характеризуется обострениями, чаще при охлаждении в осенне-весенний период или при обострении сопутствующего сахарного диабета. Заболевание начинается с недомогания, припухания желез. У отдельных больных обострения возникают часто, несколько раз в год, сопровождаются болями в железе, ее значительным уплотнением, повышением температуры тела.

Диагноз. Характерная клиническая картина должна подтверждаться данными сиалографии — нарастающим сужением выводных протоков, длительное время сохраняющих четкие и ровные контуры; цитологически — бедностью мазков секрета железы клеточными элементами, отсутствием клеток интерстициальной ткани. Интерстициальный сиаладенит дифференцируют от хронического паренхиматозного сиаладенита, сиалодохита, опухоли, эпидемического паротита на основании характерных эпидемиологических, клинических, цитологических и сиалографических признаков этих заболеваний. Прогноз при интерстициальном сиаладените благоприятный.

Больных необходимо наблюдать в течение многих лет, в том числе совместно с общими специалистами, эндокринологами.

Хронический сиалодохит. Синонимы: фибринозный сиаладенит, фибринозный сиалодохит, хронический неэпидемический паротит, хронический сиалодохит Куссмауля, идиопатическая дилатация протоков. Этиология и патогенез. В этиологии хронического сиалодохита большую роль играет врожденная эктазия протоков слюнной железы. Имеет место мнение, что заболевание является одним из вариантов течения паренхиматозного паротита. Ряд авторов причину расширения выводных протоков, в том числе околоушного или поднижнечелюстного, усматривают в сдавливании его в области устья или на протяжении различными патологическими процессами: опухолью, лимфатическим узлом при лимфадените, стриктурой протока при его травме, воспалением устья протока при афтозном стоматите и др. Другие авторы считают его проявлением возрастной патологии.

Среди перенесенных и сопутствующих заболеваний в наибольшей меречасто у больных сиалодохитом выявляются кистозные поражения органов, заболевания сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, органов дыхания. Чаще слюнные железы поражаются с двух сторон (75%), однако клинические проявления бывают, как правило, односторонними.

Патологическая анатомия. Патоморфологическое исследование при хроническом сиалодохите позволило обнаружить между протоками и дольками железы диффузные лимфогистиоцитарные и лимфогранулоцитарные инфильтраты с примесью полинуклеаров. Выводные протоки железы расширены, местами сужены, выстланы многорядным кубическим эпителием, в просвете их имеются слущенные эпителиальные клетки и скопления полинуклеаров. В области стенки околоушного протока эпителиальный пласт, выстилающий проток, имеет на разных участках неодинаковую толщину за счет слущивания дегенеративно-измененных эпителиальных клеток. Проток выстлан частью многорядным цилиндрическим, частью многослойным плоским эпителием; изредка встречаются бокаловидные клетки, определяются бухтообразные выпячивания эпителия.

Клиническая картина. Хроническим сиалодохитом страдают чаще лица пожилого возраста (77,4%); у женщин он встречается ненамного чаще (56,8%).

начальной стадии

Функция слюнных желез в пределах нормы. При цитологическом исследовании секрета встречаются единичные нейтрофилы и клетки эпителиальной выстилки протоков. На сиало- и пантомосиалограммах определяется неравномерное расширение главного выводного протока и ветвей I, II порядков либо расширение ветвей

II, III, IV порядков (при всём этом главный выводной проток в ряде случаев остается неизмененным), либо расширение всех протоков железы и главного выводного протока. Характерным является чередование расширенных и неизмененных участков протоков железы.

клинически выраженной стадии

При сиалометрии количество слюны остается в пределах нормы. При цитологическом исследовании слюны обнаруживаются клетки цилиндрического эпителия, среди которых находят более крупные, иногда двуядерные экземпляры, а также немногочисленные пласты эпителиальных клеток с явлениями воспалительной метаплазии.

поздней стадии

Припухлость воспаленной железы бывает незначительна, умеренно и неравномерно уплотнена; иногда припухлости не отмечается. Из околоушных протоков обильно выделяется вязкий слизистый секрет с гнойными и фибринозными включениями.

В поздней стадии хронического сиалодохита определяется небольшое снижение секреции слюны. При цитологическом исследовании секрета отмечается его сгущение, в нем находится большое количество гнойных тяжей. Наряду с нейтрофилами в препаратах встречаются скопления эозинофилов. Ретикулоэндотелиальных клеток немного, их производные (гистиоциты, макрофаги) отсутствуют.

Характерно наличие крупных и дву ядерных цилиндрических клеток, а также пластов воспалительно-метаплазированного эпителия; имеются эпителиальные комплексы, напоминающие морфологически концевые отделы слюнной железы. На сиалограмме можно обнаружить, кроме расширенных участков, значительные сужения; околоушный проток приобретает четкообразную форму, а иногда ход протоков проследить трудно.

Обострение хронического сиалодохита протекает бурно, сопровождается сильной болью, повышением температуры тела, иногда бывает до 6 раз в год и протекает в наибольшей меретяжело у больных с активным течением процесса. В этом случае клиническая картина сходна с обострением воспалительного процесса при паренхиматозном сиаладените. Иногда наступает обтурация протока слизистыми и фибринозными пробками; отделяемого из протока нет. При этом может наступить абсцедирование в железе, появляются участки флюктуации. Хронический сиалодохит следует дифференцировать от паренхиматозного, интерстициального и эпидемического паротитов, слюннокаменной болезни, кисты слюнной железы, опухоли слюнной железы на основании клинической картины, сиалометрии и цитологии секрета, рентгено- и сиалографии, диагностической пункции, пункционной и эксцизионной биопсии.

Прогноз. В результате лечения у 50% больных наступает длительная ремиссия. При наличии врожденных изменений протоков, несмотря на длительную стабилизацию патологического процесса, возможно его обострение, что определяет необходимость диспансеризации больных. У отдельных пациентов отмечалось образование слюнного камня в одном из протоков железы.

9.ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

После удаления зуба рана заживает вторичным натяжением. Вследствие сокращения отслоенной круговой связки зуба происходит сближение краев десны. Одновременно начинается организация кровяного сгустка в лунке, замещение его грануляционной, затем остеоидной тканью. Процесс нормального заживления лунки протекает безболезненно. На 3-4-й день начинается развитие грануляционной ткани и к 14-му дню альвеола заполнена созревающей грануляционной тканью. В последующем в сроки от 1 до 4 мес происходит образование остеоидной, а затем костной ткани. Одновременно с образованием костной ткани идет рассасывание краев лунки приблизительно на 1/3 длины корня.

При отсутствии сгустка крови лунка заживает путем образования грануляционной ткани со стороны костных стенок лунки. Постепенно края десны над ней сближаются, лунка заполняется грануляционной, затем остеоидной тканью. В дальнейшем процесс образования кости происходит так же, как было описано выше.

При наличии воспалительных явлений в альвеоле при травматическом удалении зуба с разрывом десны и повреждением стенок лунки эпителизация раны происходит медленнее (30—40 сут), и только через 1 1/2—2 мес большая часть лунки заполняется остеоидной тканью, которая постепенно превращается в зрелую кость.

Луночковая послеоперационная боль

После удаления зуба и прекращения действия анестетика в ране возникает незначительная боль. Выраженность ее зависит от характера травмы. Болевые ощущения чаще всего быстро проходят. При этом иногда через 1—3 дня после операции появляется резкая боль в области лунки удаленного зуба. Больные не спят ночами, принимают анальгетики, но боль не прекращается. Такая острая боль чаще всего является следствием нарушения нормального процесса заживления лунки зуба и развития в ней воспаления —альвеолита, реже — ограниченного остеомиелита лунки зуба. Кроме того, боль может быть обусловлена оставшимися острыми краями лунки или обнаженным, не покрытым мягкими тканями участком кости альвеолы.

Альвеолит. Альвеолит — воспаление стенок лунки — развивается часто после травматично проведенной операции, снижающей защитные свойства тканей. Возникновению его способствуют: проталкивание в лунку во время операции зубных отложений или содержимого кариозной полости зуба; наличие оставшейся в ней патологической ткани, осколков кости и зуба; длительное кровотечение из раны; отсутствие в лунке кровяного сгустка или механическое разрушение его; нарушение больным послеоперационного режима и плохой уход за полостью рта.

Причиной альвеолита может стать инфекция, находящаяся в лунке, когда зуб удаляют по поводу острого и обострившегося хронического периодонтита или осложненного пародонтита. Предрасполагающим фактором является снижение общей иммунологической реактивности организма больного под влиянием перенесенных общих заболеваний и в пожилом возрасте.

При альвеолите в воспалительный процесс вовлекается вначале внутренняя компактная пластинка альвеолы, затем — более глубокие слои кости, развивается ограниченный острый остит. Иногда воспалительный процесс альвеолы приобретает гнойно-некротический характер, возникает ограниченный остеомиелит лунки зуба.

Клиническая картина

При дальнейшем развитии воспалительного процесса боль усиливается, становится постоянной, иррадиирует в ухо, висок, соответствующую половину головы. Ухудшается общее состояние больного, появляются недомогание, субфебрильная температура тела.

Прием пищи из-за боли затруднен. В лунке зуба содержатся остатки распавшегося сгустка крови, стенки ее покрыты серым налетом с неприятным гнилостным запахом. Слизистая оболочка вокруг лунки гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Иногда появляется небольшая отечность мягких тканей лица. Альвеолит в свою очередь может вызвать ряд осложнений: периостит и остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмону, лимфаденит.

Лечение . После выполненного местного обезболивания переходят к обработке раны. С помощью шприца с затупленной иглой струей теплого раствора антисептика (перекись водорода, фурацилин, хлоргексидин, этакридин лактат, перманганат калия) вымывают из лунки зуба частицы распавшегося сгустка крови, пищу, слюну. Затем острой хирургической ложечкой осторожно (чтобы не травмировать стенки лунки и не вызвать кровотечение) удаляют из нее остатки разложившегося сгустка крови, грануляционной ткани, осколки кости, зуба. После этого лунку вновь обрабатывают раствором антисептика, высушивают марлевым тампоном, припудривают порошком анестезина и закрывают повязкой из узкой полоски марли, пропитанной йодоформной жидкостью. В качестве повязки на лунку используют биологический антисептический тампон, губку гемостатическую с гентамицином или канамицином, пасты с антибиотиками. Повязка защищает лунку от механических, химических и биологических раздражителей, действуя одновременно антимикробно.

В начальной стадии альвеолита после такой обработки боль в лунке не возобновляется. Воспалительный процесс спустя 2—3 дня купируется. При развившемся альвеолите и сильной боли после антисептической и механической обработки лунки в нее вводят полоску марли, пропитанную препаратами, обладающими антибактериальным и анестезирующим действием: жидкость камфорофенола, 10% спиртовой раствор прополиса. Эффективным средством воздействия на микрофлору и воспалительную реакцию является введение в лунку тетрациклин-преднизолонового конуса.

Для очищения лунки зуба от некротического распада используют протеолитические ферменты. Полоску марли, обильно смоченную раствором кристаллического трипсина или химотрипсина, помещают в лунку. Действуя на денатурированные белки и расщепляя омертвевшую ткань, они очищают раневую поверхность, ослабляют воспалительную реакцию.

Как средство патогенетической терапии применяют лидокаиновую, новокаиновую или тримекаиновую блокаду. В мягкие ткани, окружающие воспаленную лунку зуба, вводят 5—10 мл 0,5% раствора анестетика. В некоторых случаях блокируют соответствующий нерв на всем его протяжении.

Если боль и воспалительные явления сохраняются, через 48 ч блокаду повторяют.

Применяют один из видов физического лечения: флюктуоризацию, УВЧ, микроволновую терапию, локальное ультрафиолетовое облучение, лучи гелий-неонового лазера. Рекомендуют 4—6 раз в день ванночки для полости рта с теплым (40—42°С) раствором перманганата калия (1:3000) или 1—2% раствором гидрокарбоната натрия. Внутрь назначают сульфаниламидные препараты, анальгетики, витамины.

В случае дальнейшего развития заболевания и при существовании угрозы распространения воспалительного процесса на окружающие ткани проводят антибиотикотерапию.

Местное воздействие на воспалительный очаг (обработка лунки антисептиками и смена повязки) проводят ежедневно или через день до полного прекращения боли. Через 5—7 дней стенки лунки покрываются молодой грануляционной тканью, но воспалительные явления в слизистой оболочке десны еще сохраняются. Через 2 нед десна приобретает нормальную окраску, исчезает отек, лунка заполняется грануляционной тканью, начинается ее эпителизация.

В дальнейшем процесс заживления лунки идет так же, как при отсутствии осложнения. Когда в стенках лунки развивается гной-но-некротический воспалительный процесс, то, несмотря на активное лечение альвеолита, боль и воспалительные явления не прекращаются. Это свидетельствует о развитии более тяжелого осложнения —ограниченного остеомиелита лунки зуба.

17,12. перфорация дна верхнечелюстной пазухи может произойти во время удаления верхних больших, реже — малых коренных зубов. Этому способствуют анатомические особенности взаимоотношения между корнями этих зубов и дном верхнечелюстной пазухи. При пневматическом типе строения пазухи верхушки корней больших и малых коренных зубов отделены от ее дна тонкой костной перемычкой. В области первого и второго больших коренных зубов толщина ее бывает 0,2-1 мм. Иногда верхушки корней этих зубов вдаются в пазуху и выступают над ее дном.

В результате хронического периодонтита кость, отделяющая корни зубов от верхнечелюстной пазухи, рассасывается, ткань патологического очага спаивается с ее слизистой оболочкой. При удалении такого зуба слизистая оболочка пазухи разрывается, образуется сообщение ее с полостью рта через лунку удаленного зуба.

Перфорация дна верхнечелюстной пазухи может произойти и по вине врача. Это бывает при травматичном удалении зуба щипцами или элеватором, разъединении корней в области бифуркации долотом, а также во время обследования лунки хирургической ложкой, когда ее грубо продвигают вверх, пытаясь с усилием удалить грануляционную ткань со дна лунки.

В случае прободения верхнечелюстной пазухи из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха. Во время выдоха через нос, зажатый пальцами, воздух со свистом выходит из лунки.

Хирургическая ложка беспрепятственно погружается на большую глубину. В отдельных случаях наблюдается кровотечение из соответствующей половины носа. При наличии гнойного процесса в пазухе из лунки зуба выделяется гной.

При вскрытии верхнечелюстной пазухи и отсутствии в ней воспалительного процесса следует добиться образования в лунке кровяного сгустка. Для предохранения его от механического повреждения и инфицирования лунку прикрывают йодоформной турундой.

Для удержания ее можно изготовить каппу из быстротвердеющей пластмассы или наложить лигатурную в виде восьмерки повязку на два соседних зуба. Используют также съемный протез больного.

Если сгусток в лунке сразу не образовался, то на устье ее накладывают небольшой йодоформный тампон и фиксируют его щелковыми швами к краям десны или делают каппу.

Через несколько часов после операции лунка заполняется кровью, образуется сгусток. Тампон сохраняется 5-7 дней. В этот период сгусток в лунке организуется, разорванная слизистая оболочка пазухи спаивается и начинает рубцеваться.

Тампонада всей лунки при прободении дна верхнечелюстной пазухи является грубой ошибкой, так как тампон препятствует образованию кровяного сгустка и поэтому способствует формированию постоянного хода в пазуху и развитию синуита.

При значительном дефекте дна верхнечелюстной пазухи добиться образования сгустка в ране не удается. В этом случае стенки лунки частично скусывают или спиливают фрезой, сглаживают острые выступы кости, края десны над лункой сближают и ушивают наглухо, без натяжения шелковыми или капроновыми швами.

Если таким путем ушить лунку не удается, производят пластическое закрытие дефекта местными тканями. С наружной стороны альвеолярного отростка выкраивают и отделяют от кости слизисто-надкостничный лоскут трапециевидной формы. После иссечения слизистой оболочки вокруг лунки удаленного зуба и рассечения надкостницы у основания лоскута его перемещают на область дефекта и подшивают к слизистой оболочке неба и краям раны. Для создания лучших условий заживления раны ее покрывают тонким слоем йодоформной марли и надевают предварительно изготовленную защитную пластинку из быстротвердеющей пластмассы.

Проведение описанных мероприятий не приводит к устранению перфорации, если в верхнечелюстной пазухе имеется воспалительный процесс.

8. Местные причины. В большинстве случаев первичное кровотечение возникает из сосудов мягких тканей и кости вследствие травматично проведенной операции с разрывом или размозжением десны и слизистой оболочки полости рта, отломом части альвеолы, межкорневой или межальвеолярной перегородки. Кровотечение из глубины лунки обычно связано с повреждением сравнительно крупной зубной веточки нижней альвеолярной артерии. Обильным кровотечением может сопровождаться удаление зуба при развившемся в окружающих тканях остром воспалительном процессе, так как сосуды в них расширены и не спадаются.

У некоторых больных после удаления зуба под влиянием действия адреналина, применяемого вместе с анестетиком при обезболивании, наступает раннее вторичное кровотечение. Вначале адреналин вызывает сокращение стенок артериол в ране, но через 1—2 ч наступает вторая фаза его действия — расширение сосудов, вследствие чего и может возникнуть кровотечение. Позднее вторичное кровотечение из лунки происходит через несколько дней после удаления зуба.

Оно связано с развитием воспалительного процесса в ране и гнойным расплавлением организующихся тромбов в сосудах, поврежденных во время операции.

Общие причины. Длительные кровотечения после удаления зуба бывают при заболеваниях, характеризующихся нарушением процесса свертывания крови или нарушениями сосудистой системы.

К ним относятся геморрагические диатезы: гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), геморрагический васкулит, геморрагический ангиоматоз (болезнь Рендю — Ослера), ангиогемофилия (болезнь Виллебранда), С-авитаминоз; заболевания, сопровождающиеся геморрагическими симптомами: острый лейкоз, инфекционный гепатит, септический эндокардит, сыпной и брюшной тиф, скарлатина и др.

Процесс свертывания крови нарушается у больных, получающих антикоагулянты непрямого действия, подавляющие функцию образования протромбина печенью (неодикумарин, фенилин, синкумар), а также при передозировке антикоагулянта прямого действия — гепарина. Склонность к кровотечению наблюдается у больных, страдающих гипертонической болезнью.

В результате длительного кровотечения, вызванного местными или общими причинами, и связанной с этим кровопотерей общее состояние больного ухудшается, появляются слабость, головокружение, бледность кожных покровов, акроцианоз. Пульс учащается, может снизиться артериальное давление. Лунка удаленного зуба, альвеолярный отросток и соседние зубы покрыты кровяным сгустком, из-под которого вытекает кровь.

Местные способы остановки кровотечения. Пинцетом и хирургической ложкой удаляют кровяной сгусток, марлевыми тампонами высушивают лунку и окружающие участки альвеолярного отростка. Осмотрев рану, определяют причину кровотечения, его характер и локализацию.

Кровотечение из поврежденной слизистой оболочки чаще бывает артериальным, кровь вытекает пульсирующей струей. Остановку такого кровотечения производят путем наложения швов на рану и сближения ее краев, перевязки сосуда или прошивания тканей. При наложении швов на разорванную десну иногда приходится произвести мобилизацию краев раны, отслоить от кости слизистую оболочку вместе с надкостницей. Кровотечение из мелких сосудов можно остановить электрокоагуляцией кровоточащего участка тканей.

Кровотечение из стенок лунки, межкорневой или межальвеолярной перегородки останавливают, сдавливая кровоточащий участок кости штыковидными или крампонными щипцами. Для введения щечек щипцов в лунку удаленного зуба в некоторых случаях нужно отслоить десну.

Для остановки кровотечения из глубины лунки производят ее тампонаду различными средствами. Простым и в наибольшей мередоступным методом является тугая тампонада йодоформной турундой. После удаления сгустка крови лунку орошают раствором перекиси водорода и высушивают марлевыми тампонами. Затем берут йодоформную турунду шириной 0,5—0,75 см и начинают тампонировать лунку с ее дна. Плотно придавливая и складывая турунду, постепенно заполняют лунку до краев (рис. 47).

Если кровотечение возникло после удаления многокорневого зуба, лунку каждого корня тампонируют отдельно.

Для сближения краев раны и удерживания турунды в лунке поверх нее, отступя от края десны на 0,5—0,75 см, накладывают швы. Сверху на лунку помещают сложенную марлевую салфетку или несколько тампонов и просят больного сжать зубы. Через 20—30 мин марлевую салфетку или тампоны убирают и при отсутствии кровотечения отпускают больного. Если кровотечение продолжается, лунку вновь тщательно тампонируют.

Турунду из лунки извлекают только на 5—6-й день, когда начинается гранулирование ее стенок. Преждевременное удаление турунды может привести к повторному кровотечению.

Помимо йодоформной турунды, лунку можно тампонировать биологическим тампоном, кровоостанавливающей марлей ?Оксицелодекс?, а также марлей, пропитанной раствором тромбина, гемофобина, эпсилон-аминокапроновой кислоты или препаратом капрофер.

Хороший гемостатический эффект дает введение в лунку рассасывающихся биологических гемостатических препаратов, приготовленных из крови человека (гемостатическая губка, фибринная пленка), крови и ткани животных (гемостатическая коллагеновая губка, желатиновая губка ?Кровостан?, губка антисептическая с гентамицином или канамицином, гемостатическая губка с амбеном).

При позднем вторичном кровотечении удаляют распавшийся кровяной сгусток из лунки, орошают ее антисептическим раствором, высушивают и заполняют каким-нибудь гемостатическим препаратом. Предпочтительно в этих случаях использовать губку антисептическую с канамицином или гентамицином, обладающую гемостатическими и противомикробными свойствами.

Общие способы остановки кровотечения. Одновременно с остановкой кровотечения местными способами применяют средства, повышающие свертывание крови. Их назначают после определения состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови (развернутая коагулограмма).

В экстренных случаях, до получения коагулограммы, внутривенно вводят 10 мл 10% раствора кальция хлорида или 10 мл 10% раствора глюконата кальция, или 10 мл 1% раствора амбена. Одновременно с этими препаратами вводят внутривенно 2—4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

В дальнейшем общую гемостатическую терапию проводят целенаправленно, исходя из показателей коагулограммы.

При кровотечении, связанном с низким содержанием протромбина в результате нарушения его синтеза печенью (гепатит, цирроз), назначают аналог витамина К — викасол. Внутримышечно вводят 1 мл 1% раствора этого препарата 1—2 раза в день, внутрь — по 0,015 г 2 раза в день. При повышенном уровне фибринолитической активности крови назначают эпсилон-аминокапроновую кислоту внутрь по 2—3 г 3—5 раз в день или внутривенно капельно по 100 мл 5% раствора.

При повышенной проницаемости сосудистой стенки и кровотечении, связанном с передозировкой антикоагулянтов, целесообразно назначать внутрь рутин (содержит витамин Р) по 0,02—0,05 г 2—3 раза в день.

Быстрым кровоостанавливающим действием отличается дицинон.

После внутривенного введения 2 мл 12,5% раствора препарата гемостатический эффект наступает через 5—15 мин. В последующие 2—3 дня его вводят по 2 мл внутримышечно или дают внутрь по 0,5 г через 4—6 ч.

Больным, страдающим гипертонической болезнью, одновременно с остановкой кровотечения местными средствами проводят гипотензивную терапию. После снижения артериального давления кровотечение у них быстро прекращается.

При обильном и длительном кровотечении, не прекращающемся несмотря на проведенные общие и местные гемостатические лечебные мероприятия, показана срочная госпитализация больного. В стационаре тщательно осматривают послеоперационную рану и в зависимости от источника кровотечения проводят остановку его описанными ранее местными средствами. В соответствии с показателями коагулограммы осуществляют общую гемостатическую терапию. Выраженное гемостатическое действие оказывает прямое переливание крови или переливание свежецитратной крови.

18. Удаление зубов больным с геморрагическими диатезами проводят в условиях стационара. Подготовку их к операции осуществляют совместно с гематологом. Под контролем коагулограммы назначают средства, нормализующие показатели гемостаза. При гемофилии вливают антигемофильную плазму, криопреципитат или антигемофильный глобулин, свежецитратную кровь; при тромбопении —тромбоцитарную взвесь, цельную кровь, витамины К и С. Изготовляют пластмассовую защитную пластинку.

Удаление зуба у таких больных стремятся выполнить с наименьшей травмой кости и окружающих мягких тканей. После удаления зуба лунку тампонируют гемостатической губкой, антисептической гемостатической губкой или сухой плазмой, накладывают защитную пластинку. Прошивать края десны для удержания в лунке гемостатических препаратов не рекомендуется, так как проколы слизистой оболочки являются дополнительным источником кровотечения.

В послеоперационном периоде продолжают общую терапию, направленную на повышение свертываемости крови (трансфузии крови, антигемофильной плазмы, криопреципитата, аминокапроновой и аскорбиновой кислот, назначение кальция хлорида, гемофобина, рутина, викасола).

Гемостатические препараты в лунке оставляют до полного ее заживления. Таким больным не следует удалять одновременно несколько зубов.

Оказание неотложной хирургической стоматологической помощи больным с геморрагическими диатезами проводят только в условиях стационара. Предоперационная подготовка предусматривает полный объем общих гемостатических мероприятий. После операции кровотечение останавливают общими и местными средствами.

11. ОБРАБОТКА РАНЫ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА И УХОД ЗА НЕЙ

После извлечения зуба из лунки следует осмотреть его и убедиться, что все корни зуба и их части удалены полиостью. Затем небольшой острой хирургической ложечкой обследуют вначале дно лунки и удаляют разрастания патологической грануляционной ткани или оставшуюся гранулему, а также попавшие туда во время удаления осколки кости или зуба. Затем проверяют целостность стенок лунки. Если какой-то участок стенки лунки оказывается подвижным, то его отделяют от надкостницы хирургической ложечкой или гладилкой и, захватив анатомическим пинцетом, извлекают. Иногда приходится удалять отломанную межкорневую или межальвеолярную перегородку. После этого проверяют состояние слизистой оболочки альвеолярного отростка. Отслоенную во время операции десну укладывают на место, значительно поврежденные участки ее отсекают, разорванные края слизистой оболочки сближают, накладывают швы. Убеждаются в отсутствии выступающих, не покрытых слизистой оболочкой участков кости и острых краев лунки. Выступающие над слизистой оболочкой участки кости скусывают щипцами или костными кусачками. Острые края альвеолы отделяют от десны и сглаживают хирургической ложечкой, распатором или гладилкой.

При вывихивании зуба наружная и внутренняя стенки лунки немного смещаются в стороны, и вход в нее широко зияет. Для сближения краев десны и придания стенкам лунки первоначального положения их сдавливают с двух сторон пальцами через марлевую салфетку или марлевые тампоны. При удалении нескольких рядом стоящих зубов десна в межзубных промежутках часто разрывается и образуется большая раневая поверхность. Для сближения краев раны и уменьшения ее размеров на десневые сосочки, а иногда и на края десны накладывают швы.

Rp.: Iodoformii

Glycerini aa 10,0

Spiritus aethylici 5,0

Aetheris medicinalis 40,0

M. D. S. Для приготовления йодоформной марли

После удаления зуба в результате разрыва сосудов в тканях, окружающих его корень, из лунки происходит небольшое кровотечение. Оно обычно останавливается через 2—5 мин, кровь свертывается, лунка заполняется кровяным сгустком, защищающим ее от попадания инфекции из полости рта. В некоторых случаях лунка не заполняется кровью, тогда в нее рыхло вводят полоску йодоформной марли. Удаляют марлю на 5—7-й день, когда стенки лунки покрываются грануляционной тканью.

Для того чтобы предохранить кровяной сгусток от повреждения и не вызвать кровотечение, больному рекомендуют не принимать пищу и не полоскать рот в течение 3—4 ч. В день операции нельзя употреблять горячее питье и пищу, принимать тепловые процедуры, заниматься тяжелым физическим трудом.

Удаление зуба сопряжено с травмой окружающих его тканей, поэтому через 2 ч после операции возникает незначительная боль, которая чаще всего вскоре проходит без лечения. После травматично выполненной операции боль носит более интенсивный и продолжительный характер. В этих случаях назначают анальгетики.

Больного предупреждают о необходимости соблюдения гигиены полости рта. В течение 2—3 дней после удаления зуба он должен полоскать рот слабым теплым раствором перманганата калия (1 : 3000) или 1—2 % раствором гидрокарбоната натрия после каждого приема пищи и на ночь. Зубы можно чистить щеткой, не касаясь послеоперационной раны.

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

После удаления зуба рана заживает вторичным натяжением.

Вследствие сокращения отслоенной круговой связки зуба происходит сближение краев десны. Одновременно начинается организация кровяного сгустка в лунке, замещение его грануляционной, затем остеоидной тканью. Процесс нормального заживления лунки протекает безболезненно. На 3—4-й день начинается развитие грануляционной ткани и к 14-му дню альвеола заполнена созревающей грануляционной тканью. В последующем в сроки от 1 до 4 мес происходит образование остеоидной, а затем костной ткани. Одновременно с образованием костной ткани идет рассасывание краев лунки приблизительно на 1/з длины корня.

При отсутствии сгустка крови лунка заживает путем образования грануляционной ткани со стороны костных стенок лунки. Постепенно края десны над ней сближаются, лунка заполняется грануляционной, затем остеоидной тканью. В дальнейшем процесс образования кости происходит так же, как было описано выше.

При наличии воспалительных явлений в альвеоле при травматическом удалении зуба с разрывом десны и повреждением тенок лунки эпителизация раны происходит медленнее (30-40 сут), и только через 1-2 мес большая часть лунки заполняется остеоидной тканью, которая постепенно превращается в зрелую кость.