Управление внутриведомственной экспертизой качества медицинской помощи

метки: Медицинский, Помощь, Экспертиза, Качество, Система, Оказание, Организация, Уровень

Некоторые аспекты управления качеством медицинской помощи

Новая система хозяйствования медицинских учреждений, их работа в условиях резкого ограничения ресурсов плохо согласуется с традиционными представлениями о роли качества медицинской помощи в деятельности лечебно-профилактических учреждений и управлений здравоохранения.

В этой связи следует отметить, что понятие «качество медицинской помощи» трактуется очень широко. Помимо тривиального контроля за соблюдением стандартов, оно включает постоянную проверку соответствия качества медицинских услуг запросам и вкусам потребителей, непрерывное обновление сведений о продукции конкурентов и т.п. Соответственно обеспечение высокого уровня качества медицинской помощи не сводится просто к контролю за соблюдением стандартов, а становится приоритетной задачей практически всех уровней управления. Именно подобный подход, выражающийся в создании системы непрерывного поддержания качества медицинской помощи, является наиболее перспективной моделью управления качеством

Сегодня известны два основных аспекта обеспечения качества в здравоохранении:

1. Технический или технологический аспект здравоохранения- использование достижений медицинской науки, медицинских технологий для решения проблем, связанных со здоровьем пациентов (например, насколько хорошо хирург проводит операцию по удалению инфицированного желчного пузыря).

2. Межличностный аспект здравоохранения — использование социальных наук, включая психологию и методы ухода за пациентами, выраженные в форме беседы, внимания к нуждам пациента, сочувствия (например, насколько хорошо пациент и/или его семья понимают, когда и как должно приниматься лекарство).

Любая система, в том числе и система здравоохранения, работает в единой организационной технологии, которая должна соответствовать определенным принципам, где подразумевается: цель работы системы, задачи, ее субъекты, обязанности (функции), ответственность, права субъектов системы, в рамках которых она функционирует, а также время, в течение которого работает система.

Субъекты системы делятся на две большие группы: группа управляющая и группа исполняющая со своими, присущими только этой группе, функциями.

Управляющей группе субъектов системы соответствуют функции:

• ? сбор и обработка информации;
• ? системный анализ;
• ? учет ресурсов;
• ? работа с кадрами и делопроизводство;
• ? текущее и стратегическое планирование;
• ? принятие решений и контроль за исполнением.

Исполняющей группе субъектов системы соответствуют функции:

Обязательное медицинское страхование как механизм обеспечения ...

... медицинской помощи за 2009-2012 гг. https://w*w.rosminzdrav.r*/health/guarantee/ 18. Дрошнев В.В. Обязательное медицинское страхование в России - М.: Академия, 2010. – С. 188 19. Зайцев Е.О. Тенденции финансирования систем здравоохранения ... ЮНИТИ. 2012 14. Вознюк Г.А. Медицинское страхование как основа социального страхования в системе факторов качества жизни//Аспирантский вестник Поволжья. 2012. № ...

• обеспечение технологий;
• обеспечение ресурсной базы;
• исполнение планов текущего и стратегического планирования;
• выполнение функции самоконтроля.

При переходе к новой модели сквозного улучшения качества три основные понятия, применявшиеся в прошлом, приобретают новые, дополнительные оттенки. Вот эти понятия: клиент (потребитель медицинских услуг), технологический процесс и результат.

Термин «потребитель» применяется для обозначения роли, которую играет физическое или юридическое лицо при получении услуги или произведенного товара. Потребитель определяет, чего он ожидает от услуги или товара. В качестве субъектов, обозначаемых этим понятием, могут быть пациенты, врачи, служащие и населенные пункты. Потребители часто представляют собой внешнюю по отношению к системе здравоохранения сторону, и поэтому о них говорят как о внешних потребителях. В учреждениях здравоохранения также есть внутренние потребители, например, отделения больницы являются клиентами аптеки, отделы медицинских архивов — клиентами отделений и т.д. Таким образом, понятие «потребитель» применяется весьма специфическим образом.

Понятие «технологический процесс» относится к видам деятельности или действиям, регулярно повторяющимся с целью превращения исходных материалов, предоставляемых поставщиками, в готовую продукцию, получаемую потребителями (клиентами).

Например, пациент может получить медицинскую помощь в связи с вывихом кисти в отделении неотложной помощи больницы. Пациент также является «потребителем» всего того, что делается для фиксации, вправления и обезболивания кисти.

Понятие «результат» включает в себя как технически конечную продукцию, так и суждение о пользе, полученной потребителем, получившим эту конечную продукцию. С позиции сквозного улучшения качества медицинской помощи понятие «результат» применяется для обозначения как технического выхода данного процесса, так и выгоды, определенной потребителем медицинских услуг.

2. Пути обеспечения качества медицинской помощи

Пути обеспечения качества возможно реализовать с помощью трех основных групп факторов, определяющих функционирование системы КМП в целом.

1. Новые формы организации и управления.

2. Методы контроля качества.

3. Совершенствование материально-технической базы ЛПУ, и прежде всего автоматизация технологических процессов.

Организационно-управленческие факторы неслучайно занимают ведущее место среди остальных факторов, определяющих уровень качества оказания медицинской помощи. Опыт развитых стран свидетельствует о том, что внедрение новых технологий обеспечивает ощутимый выигрыш в качестве медицинской помощи в тех случаях, когда решены проблемы управленческого характера и, в первую очередь, реализуются основы новой философии управления, направленные на решение проблем качества медицинской помощи.

Задаче обеспечения высокого уровня качества медицинской помощи подчиняется вся управленческая деятельность. В идеале управление должно быть построено так, чтобы всемерное обеспечение высокого качества превратилось в образ жизни всех медицинских работников, стало их естественной и повседневной заботой. Обеспечение высокого качества медицинской помощи необходимо не само по себе, а как средство решения наиболее актуальных проблем управления, т.е. достижение высоких финансовых показателей, снижение издержек, уменьшение числа производственных конфликтов, решение проблем удовлетворенности пациентов и т.п.

Управление качеством (управление качеством закупок на предприятии)

... необходимые условия для выполнения каждого этапа петли качества, чтобы продукция удовлетворяла требованиям к качеству. Управление качеством включает принятие решений, чему предшествует ... заключение договоров на поставку; контроль за сроками поставки материалов; доведение материальных ресурсов до производственных подразделений; поддержание на нормативном уровне запасов материальных ресурсов на ...

Признано аксиомой, что обеспечить высокий и стабильный уровень качества медицинской помощи путем организации контроля специально созданной для этого службой невозможно. Нужный результат может быть получен лишь за счет самостоятельного контроля качества медицинской помощи непосредственным исполнителем, т.е. путем развития самоконтроля врачей и медицинских сестер. Идея простая по сути, но сложная по исполнению: «За качество медицинской помощи должны отвечать все!»

3. Пять основных уровней управления качеством медицинской помощи

В управлении качеством медицинской помощи следует выделить пять основных уровней.

1. Сбор и накопление информации.

2. Уровень анализа информации — анализ и обработка информационных баз, выявление проблем, определение базовых состояний при помощи экспертно-аналитической автоматизированной системы: деятельность службы и ее готовность к выполнению задач.

3. Уровень выработки решений.

4. Уровень принятия решений.

5. Уровень реализации и контроля за выполнением решений.

Таким образом, процедура управления в определенной мере может соответствовать получению ответов на следующие вопросы: «Что надо делать?»- последовательность этапов анализа информации, поиска, принятия, реализации и оценки решений. «Кто должен делать?»- определение кадровых ресурсов, их квалификации, затрат на оплату труда, взаимоотношений, ответственности, структуры учреждений. «Как надо делать?»- каким образом проводить анализ полученной информации, как искать, вырабатывать, реализовывать и контролировать решения, как планировать работу и корректировать планы в зависимости от изменения ситуации в системе. «Когда, где и чем сделать?»- определить периодичность и порядок сбора информации, необходимые методики, оборудование, сроки и т.д.

Целью создания информационной технологии управления качеством медицинской помощи является получение максимально высокого результата деятельности системы в условиях снижения или стабилизации затрат.

4. Экспертиза качества и эффективности медицинской помощи

Основные методы оценки качества и эффективности медицинской помощи населению

Качество и тесно зависимая от него эффективность деятельности медицинских учреждений в условиях экономических преобразований в России — ключевые проблемы в управлении здравоохранением.

Если эффективность деятельности медицинского учреждения определяется степенью достижения установленных для данного ЛПУ целей при определенных затратах, то главной целью деятельности медицинского учреждения является оказание качественной и безопасной медицинской помощи населению, т. е. медицинской помощи надлежащего качества, которая определяется как соответствие оказанных медицинских услуг современным представлениям о ее необходимом уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей пациента и уровня конкретного медицинского учреждения.

Основы медицинских знаний и оказание первой медицинской помощи

... знания и навыки быстро забываются и поэтому необходимо их повторять один раз в полгода. В надлежащем порядке должны содержаться аптечки на предприятиях, в автомашинах, домах. 5 Первая медицинская помощь ... и с помощником), оценивать их эффективность; пользоваться аптечкой первой помощи; использовать подручные средства для оказания первой помощи; ... В качестве общего правила скорую помощь необходимо ...

Достижению надлежащего уровня КМП должна быть подчинена вся идеология управления ЛПУ любого уровня, органов управления здравоохранением. По мере формирования системы обязательного медицинского страхования в России определились и приоритеты системы ОМС, основным из которых стала необходимость обеспечения КМП застрахованным гражданам.

Оценивая качество и эффективность медицинской помощи, необходимо опираться на две группы факторов.

Первая — это выбор медицинских технологий, обусловленных исходным состоянием основных фондов ЛПУ, обеспеченностью кадровыми, финансовыми, материальными и интеллектуальными ресурсами, организационными формами работы.

Вторая — это адекватность медицинских и организационных технологий, их соблюдение, что в первую очередь зависит от профессионального уровня врачей и медицинских работников, включающего квалификацию, моральные принципы, призвание, деонтологические установки.

В России в последние годы применяются на практике три основных метода оценки качества и эффективности медицинской помощи. Рассмотрим последовательно каждый из них.

1. Коллектив ВНИИ им. Семашко несколько лет назад предложил систему, основанную на единых для всех типов ЛПУ принципах в виде специального показателя качества и эффективности интегрального коэффициента эффективности (Ки), представляющего собой произведение коэффициентов медицинской эффективности (Км), социальной эффективности (Кс) и коэффициента соотношения затрат (Кз):

Ки = Км ? Кс ? Кз,

где

Км = (число случаев достигнутых медицинских результатов)/(общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи);

• Кс = (число случаев удовлетворенности потребителя)/(общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи);
• Кз = (нормативные затраты)/(фактически произведенные затраты на оцениваемые случаи оказания медицинской помощи).

Основным элементом этой системы является определение степени достижения конкретного результата, которым в зависимости от оцениваемого объекта могут быть:

• показатели динамики состояния пациентов при оценке эффективности лечебно-диагностического процесса;
• показатели динамики их здоровья при оценке здоровья определенных контингентов;
• удовлетворенность пациентов, врача, медицинского работника;
• создание гуманных условий больному в терминальной стадии заболевания;
• степень социальной (социально-экономической) адаптации пациента и пр.

Функционирование такой или подобной системы должно предусматривать соблюдение нескольких условий:

• прежде всего, это наличие нормативной стоимости (тарифов) на медицинские услуги;
• возможность подсчета фактических затрат;
• постоянное планирование конечных результатов деятельности на месяц, квартал, год;
• контроль за правильностью планирования результатов деятельности;
• исследование удовлетворенности пациента оказываемой медицинской помощью;
• исследование удовлетворенности врачей работой смежных (вспомогательных) служб;
• составление аналитических материалов с подробным и четким анализом;
• зависимость фонда оплаты труда от достигнутых результатов и т.п.

2. Коллективами Санкт-Петербургского НИИ кардиологии МЗМП РФ, НВМО «Центр качества и квалификации» и АО «Россгострах Санкт-Петербург» предложена система «Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи», которая базируется на исследовании взаимоотношений между врачом и пациентом. Этот метод учитывает положения теории репрезентации, исследования операций и современных представлений о непроизводственных технологиях.

Медицинская служба гражданской обороны

... медицинской помощи пораженным и больным гражданам и их лечение в целях возвращения к трудовой деятельности, снижения инвалидности и смертности. Основными задачами федеральной медицинской службы гражданской обороны ... переливания крови; руководитель территориального центра медицины катастроф; другие лица. В состав штабов медицинской службы гражданской обороны городов, городских районов и сельских ...

• состояние пациента;
• процесс оказания медицинской помощи;
• финансовые, медицинские, социальные ресурсы;
• управление ЛПУ.

Следует отметить, что анализ врачебных ошибок и негативных влияний на КМП сопровождается специально созданной семантикой экспертного языка и проходит с соблюдением традиционных принципов клинического разбора, способствующих развитию профессионального мышления. Реальная клиническая ситуация оценивается с помощью формализованного экспертного протокола, в который входит как алгоритм экспертизы, так и формализованный вариант заключения эксперта с указанием на врачебные ошибки, их влияние на исход заболевания и расходование ресурсов ЛПУ. По данным экспертного заключения делаются конкретные предложения для администрации.

Что касается специальных программных средств, то они дают возможность применять технологию АТЭКМП для решения следующих задач:

• регистрация врачебных ошибок, описание их содержания и обоснование экспертного мнения;
• архивирование данных и сравнение содержания экспертиз;
• корректировка результатов собственной экспертной работы;
• формулировка содержательных и качественных экспертных протоколов;
• освоение технологии экспертизы любым врачом не зависимо от его специальности и должности;
• самостоятельная или с участием другого специалиста оценка собственного уровня врачебной или экспертной квалификации;
• самостоятельное или с участием другого специалиста повышение квалификации.

3. Наиболее распространенным в России в последние годы методом оценки качества и эффективности медицинской помощи стал метод, основанный на сравнении фактически оказанной медицинской помощи с медико-экономическим стандартом (МЭС, КСГ).

Для оценки уровня КМП отдельного врача, подразделения ЛПУ, ЛПУ в целом используется следующая формула:

где

УКЛ — уровень качества лечения,

УКД — уровень качества диспансеризации,

ОНМД — оценка выполненного набора диагностических, лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических мероприятий и правильности постановки диагноза,

ОК — оценка качества лечения (диспансеризации), т. е. состояния здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации, диспансеризации.

ОНМД = ОДМ + ОД + ОЛМ,

где

ОДМ — оценка выполненного набора диагностических мероприятий,

ОД — оценка диагноза,

ОЛМ — оценка выполнения набора лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических и др. мероприятий.

Интегральная оценка уровня качества лечения (диспансеризации) должна проводиться с учетом значимости составляющих его компонентов с акцентом на конечный результат деятельности — состояние здоровья пациента после лечения, реабилитации, диспансеризации.

Электротравма, разновидности и оказание первой медицинской помощи пострадавшим

... мл) в клизме. Первая доврачебная медицинская помощь такая же, как и при поражении техническим электричеством, а бытующий предрассудок о том, что пострадавших от молнии следует закапывать в землю ... действие атмосферного элекричества обусловлено очень высоким напряжением (до 10 000 000 В) и мощностью разряда. Кроме того пострадавший может быть отброшен воздушной взрывной волной и получить повреждения. ...

В последующем в эти понятия были внесены «весовые» коэффициенты, для ОНМД — 1,0; ОДМ — 0,5; ОД — 0,2; ОЛМ — 0,3 и ОК — 1,0, после чего формула определения УКЛ (УКД) приобрела следующий вид:

Все три метода оценки качества и эффективности медицинской помощи в той или иной мере повторяют или дополняют друг друга, следовательно, наиболее рациональной следует признать комбинацию всех трех с дальнейшими коррективами и усовершенствованиями, особенно в области автоматизации процесса экспертных оценок, формирования заключений и анализа полученных результатов.

5. Организация экспертной работы, вопросы технологии экспертизы

Экспертиза качества медицинской помощи в силу определенной специфики проблемы затрагивает интересы многих государственных, общественных, частных и прочих организаций и учреждений, а также отдельных граждан. Вся эта сложная система состоит из достаточного числа элементов, которые представляют одну из трех сторон:

1. Производители медицинских услуг, по функциональным признакам их представляют ЛПУ, аптечные учреждения, органы управления здравоохранением, местная администрация, профессиональные медицинские ассоциации, научно-исследовательские учреждения медицинского профиля.

2. Потребители медицинских услуг, их представляют пациенты-граждане РФ, страхователи работающих и неработающих граждан, профсоюзы и другие общественные организации, в т. ч. Союз потребителей РФ.

3. Страховые медицинские организации — Фонды ОМС, территориальные комитеты по антимонопольной политике, а также территориальные отделения Госстандарта РФ.

Таким образом, в сложившейся ситуации в России выполнение функций защиты прав граждан на оказание качественной и безопасной медицинской помощи возлагается на представителей всех трех сторон:

• органы государственного управления;
• профсоюзные организации;
• общественные организации, в т.ч. Союз потребителей РФ;
• страховые медицинские организации;
• Госстандарт РФ;
• Государственный комитет по антимонопольной политике РФ.

Органы государственного управления осуществляют свои функции в соответствии со статьей 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» и статьей 42 Закона РФ «О защите прав потребителей».

В соответствии с существующим законодательством России органы управления здравоохранением отвечают за готовность медицинских учреждений оказывать медицинскую помощь надлежащего качества. Они несут ответственность в области охраны здоровья населения территории, для чего имеют определенные ресурсы, которые должны обеспечить следующее:

• профессиональную подготовку медицинских кадров;
• необходимый уровень научных исследований по проблемам оказания медицинской помощи населению и охраны его здоровья;
• развитие и поддержание функционирования на должном уровне материально-технической базы учреждений здравоохранения;
• субсидирование конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи в рамках территориальной базовой программы;
• оплату дорогостоящих видов медицинской помощи и обеспечение оказания их на должном уровне;
• финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально-значимых заболеваниях;
• организацию оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и пр.

Таким образом, органы управления здравоохранением территории обеспечивают внутриведомственный контроль КМП, параллельно координируя деятельность сети ЛПУ и лицензионно-аккредитационной комиссии по соответствию потребностям населения тех или иных видов и объемов медицинской помощи. Что касается непосредственно ЛПУ, то в них проводится также внутриведомственный контроль КМП с опорой на методы самоконтроля на каждом рабочем месте.

Морально-этические и медицинские проблемы ВИЧ инфицированных ...

... к ним в семье после начала заболевания. Поскольку у многих ВИЧ-инфицированных пациентов, и большинства больных СПИДом морально-этические и психологические проблемы имеют весьма серьезный характер, помощи только персонала инфекционного отделения может ...

Фонды ОМС и страховые медицинские организации осуществляют вневедомственный контроль качества медицинской помощи в основном с целью объективизации соответствия затрат результатам оказанной медицинской помощи.

Лицензионно-аккредитационные комиссии (ЛАК) осуществляют государственный контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи и сертификационной деятельностью. ЛАК проводит объективизацию соответствия структуры (основные фонды, ресурсы) медицинским и организационным технологиям.

Что касается обществ защиты прав потребителей, антимонопольного комитета, то эти структуры осуществляют контроль с позиции объективизации КМП и осуществляют гарантии демонополизации медицинской помощи населению.

Профсоюзы могут реализовать свое участие в обеспечении КМП населению с помощью многосторонних соглашений с органами управления и работодателями, а также через свое представительство в Правлении Фонда ОМС, ЛАК, согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги и пр.

Территориальные органы Госстандарта РФ осуществляют свои функции по контролю за КМП через обеспечение требований по безопасности медицинских услуг, осуществление координационной деятельности с органами управления по безопасности медицинской помощи населению.

6. Внутриведомственная система экспертизы качества медицинской помощи

Внутриведомственная система КМП осуществляется органами и учреждениями здравоохранения. Эта система реализуется через достаточно сложную структуру обеспечения КМП, где существует три уровня контроля.

Первый уровень контроля КМП анализирует взаимоотношения в системе врач-пациент (медицинская сестра-пациент), которые разбиты на значительное число отдельных элементов, складывающихся в целом в организационную или медицинскую технологию (процесс).

Разделение процесса на отдельные элементы, операции позволяет контролировать, в первую очередь, отдельные элементы, а в конечном итоге, и весь технологический процесс. При этом отдельные элементы процесса необходимо выразить в числовом выражении, что позволит проводить и статистический контроль технологического процесса.

Благодаря этому появляется возможность влиять на результат любой работы в ЛПУ, направленной на обслуживание пациента, т. е. на достижение конечного результата в виде состояния здоровья при выписке или окончании лечения. Главную роль на этом уровне играет самооценка и самоконтроль каждого врача, медицинской сестры, лаборанта и пр., на втором месте стоит контроль КМП, осуществляемый заведующим отделением и старшей медицинской сестрой.

На основании ежедневного самоконтроля врач (медицинская сестра) определяют интегральный коэффициент качества оказанной медицинской помощи. В наших примерах это будет «Уровень качества лечения» (УКЛ).

Лицензирование, аккредитация, аттестация образовательной деятельности ...

... и взаимодействии ее функциональных компонентов. Кроме аккредитации, образовательная деятельность подлежит лицензированию в соответствии с ФЗ № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» ... образования. Цель дипломной работы – изучение инструментов оценки и регулирования качества системы образования: лицензирования, аккредитации и аттестации. Объект исследования - система государственного ...

На основании ежедневного выборочного контроля элементов, процесса и результата со стороны заведующего отделением формируется УКЛ каждого работника за месяц, квартал, год. При таком подходе качество работы отделения будет выражать усредненная оценка всех индивидуальных уровней данного подразделения, а также достижение модели конечных результатов. Диагностические службы также осуществляют контроль качества на основе критериев в соответствии с организационными стандартами.

Самоконтроль на входе предполагает, что в приемном отделении ЛПУ анализируется состояние пациента при поступлении в стационар или при принятии на лечение в поликлинику, ретроспективно оцениваются предшествующие медицинские услуги, повлиявшие или не повлиявшие на состояние пациента. Это, прежде всего, анамнестические данные и объективный статус при первичном осмотре, своевременность поступления на лечение, правильность тактики предыдущего обследования, лечения и пр. Контроль на входе предполагает анализ длительности предыдущего лечения, времени пребывания в приемном отделении до госпитализации.

Самоконтроль процесса и результатов осуществляется на основании стандартов обследования, лечения и исходов заболевания, т. е. стандартов, характеризующих состояние пациента при выписке или переводе на следующий этап оказания медицинской помощи.

Экспертный контроль заведующего отделением может быть на входе как в поликлинике, так и в стационаре, во время оказания медицинской помощи, а также во время выписки пациента или при переводе в другое лечебное подразделение или ЛПУ.

Второй уровень контроля КМП оценивает деятельность по оказанию медицинской помощи на уровне ЛПУ, причем оценка деятельности складывается из интегральной оценки деятельности всех индивидуальных уровней, а также степени достижения утвержденной модели конечных результатов деятельности ЛПУ. Этот уровень контроля осуществляется заместителем главного врача ЛПУ по экспертизе КМП и Клинико-экспертной комиссией ЛПУ. На этом уровне контроля КМП целесообразно использовать три основных направления экспертизы:

• оценка КМП по случаям законченного лечения выписанных пациентов;
• оценка выявленных дефектов оказания медицинской помощи (грубые дефекты диагностики и лечения, приведшие к развитию нового патологического состояния или резкому ухудшению основного заболевания;
• внутрибольничные инфекции;
• неоправданные оперативные вмешательства;
• нарушение санитарно-эпидемиологического режима);

• оценка уровня летальности как в целом по ЛПУ, так и по его подразделениям.

Третий уровень контроля КМП оценивает деятельность системы здравоохранения на уровне территории (город, район, край).

На этом уровне весьма целесообразно проводить оценку по отдельным службам систем здравоохранения (охрана здоровья матери и ребенка, терапевтическая, хирургическая, онкологическая и пр.).

Критериями оценки, интегральными показателями всех служб должны являться коэффициенты достижения конечных результатов деятельности службы.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ

... деятельности медицинской сестры приемного отделения. Один и тот же синдром может быть обусловлен различными болезненными состояниями и выступает в одних случаях как основное проявление заболевания, ... и оформления медицинской документации приемного отделения, до контактов с другими службами. Специфика работы персонала приемного отделения в том, что пациенты поступают как для планового лечения, так и ...

Для обеспечения функционирования трехуровневого контроля качества необходимо создание в крае специально ориентированной структуры управления КМП, наделенной достаточно большими полномочиями для реализации целевой программы, которая могла бы стимулировать некоторые подходы к управлению КМП на уровне края с внедрением современных математических и графических методов анализа качества, а именно:

• использование пакета «BMDP» или подобных ему статистических пакетов прикладных программ;
• диаграммы алгоритма, которая позволяет демонстрировать реальную или оптимальную последовательность этапов технологического процесса;
• листа подсчета, который используется для сбора выборочных данных с целью обнаружения закономерности функционирования процесса;
• диаграммы Парето — разновидности столбчатой диаграммы, которая позволяет верно определить, какие проблемы и в какой последовательности необходимо решать для обеспечения КМП;
• диаграммы Ишикавы, или «елочки», позволяющей установить, объяснить и наглядно представить взаимосвязь многих факторов, которые способствуют или препятствуют достижению желаемого результата;
• гистограмм, которые используются для выявления и изображения характера статистического распределения данных;
• графиков корреляции, которые позволяют наглядно представить, как изменяется одна переменная по мере изменения другой, а также проверить предположение о том, что эти переменные взаимосвязаны;
• контрольных графиков, позволяющих выяснить, какая доля вариативности процесса обусловлена случайными причинами и какая доля -особыми причинами, отдельными событиями и т.п.

Комплексная система управления эффективностью и качеством деятельности медицинских учреждений предполагает четкую работу всех звеньев управления и совпадения их интересов по обеспечению КМП на всех уровнях. На основе стандартизации медицинских технологий и операций следует обеспечить четкую организацию медицинского обслуживания, регламентации труда исполнителей, структуры, объема помощи на всех этапах реализации медицинского технологического процесса, оптимального размещения всех видов ресурсов и контроля за их использованием.

Для решения этой проблемы необходимо расширение комплекса стандартов не только на планирование и учет деятельности ЛПУ, но и на всю систему хозрасчетных взаимоотношений, включая основные положения:

• организация внутриучрежденческого хозрасчета;
• планирование медико-экономических показателей деятельности основных, вспомогательных и хозяйственных служб;
• определение результатов производственно-хозяйственной деятельности структурных подразделений ЛПУ;
• планирование системы фондообразования.

Таким образом, комплексную систему управления КМП следует рассматривать как организационную форму управления не просто в виде набора стандартов, а как систему рационального использования ограниченных ресурсов здравоохранения на обеспечение медицинской помощи должного уровня на территории края.

7. Алгоритм экспертизы качества медицинской помощи

Алгоритм экспертизы качества медицинской помощи представляет собой, подробную технологию экспертизы КМП, разбитую на отдельные этапы с описанием исходов анализа каждого этапа. Основным источником сведений для экспертизы КМП служит стандартная медицинская документация (медицинская карта амбулаторного пациента, история болезни, история родов, история новорожденного, операционный журнал и другие аналогичные документы), а также, при необходимости, осмотр пациента экспертом и группой экспертов, проведение дополнительного обследования.

Что касается анализа структуры ЛПУ (основные фонды и ресурсы), то он проводится при лицензировании и аккредитации ЛПУ, и повторный анализ ее при каждой текущей внутриведомственной экспертизе КМП нецелесообразен, хотя в некоторых случаях к анализу структуры ЛПУ приходится возвращаться, особенно, когда это касается нерационального расходования ресурсов.

Таким образом, алгоритм экспертизы КМП представляется в виде последовательной процедуры анализа шести базовых блоков:

1. Оценка анамнеза и диагностических процедур (ОАДП).

2. Оценка диагноза (ОД).

3. Оценка консультаций специалистов (ОКС).

4. Оценка набора лечебных мероприятий (ОНЛМ).

5. Оценка достигнутого результата (ОДР).

6. Оценка удовлетворенности пациента (ОУП).

Реализация данного алгоритма охватывает практически все взаимоотношения между больным и медицинским персоналом и позволяет стандартизировать подходы к определению УКЛ в различных ЛПУ края, причем базовые блоки уже сегодня можно отобразить в числовом выражении, что делает показатель УКЛ достаточно измеримым.

Оценка качества сбора анамнеза и проведения диагностических процедур ОАДП

0 баллов — анамнез не собран, диагностические мероприятия и обследования не проводились.

1-3 балла — анамнез собран бессистемно с частичными или полными упущениями по основным составляющим (аллергологическая часть, гемонтрансфузионная часть, перенесенные заболевания, генеалогическое дерево и пр.), диагностические мероприятия отрывочные, малоинформативные, имеют неправильную трактовку или последняя отсутствует.

4-6 баллов — анамнез собран полно, системно, но без выделения существенных деталей, имеющих важное значение в трактовке данного случая, диагностические мероприятия неполные, без правильной трактовки, отсутствуют важные для конкретного случая диагностические исследования.

7-9 баллов — анамнез собран полно с незначительными упущениями, диагностические мероприятия соответствуют стандарту, трактовка результатов диагностических мероприятий имеет минимальные недостатки.

10 баллов — анамнез собран полно и качественно, диагностические мероприятия проведены в соответствии со стандартом, трактовка результатов правильна.

Поправочные баллы со знаком плюс:

1-3 балла — диагностические процедуры и мероприятия по стандарту не проведены из-за технической неисправности оборудования, но на последующие технологические этапы осуществления медицинской помощи невыполнение стандарта по обследованию влияния не оказало.

4-7 баллов — сбор анамнеза и диагностические процедуры затруднены из-за крайней тяжести состояния больного и экстренных показаний к реанимационным мероприятия или оперативному пособию.

8-10 баллов — больной в бессознательном состоянии, сбор анамнеза невозможен, выбор диагностических процедур оптимален, трактовка полная.

Поправочные баллы со знаком минус:

1-5 баллов — чрезмерный набор диагностических процедур и дополнительных исследований с высоким, неоправданным риском для состояния здоровья пациента, вызвавших ухудшение течения основного заболевания.

6-10 баллов — чрезмерный набор диагностических процедур, отрицательно повлиявших на состояние здоровья пациента и не принесших информации для постановки правильного диагноза.

Оценка диагноза (ОД)

0 баллов — диагноз поставлен неправильно, диагноз отсутствует.

1-3 балла — диагноз неполный, не выделен ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть течения заболевания, не распознаны сопутствующие заболевания, а также осложнения, диагноз только частично соответствует принятой классификации заболевания.

4-6 баллов — диагноз правильный, но неполный, не выделен ведущий патологический синдром, хотя выделены осложнения, но не распознаны важные для исхода сопутствующие заболевания, диагноз частично соответствует принятой классификации.

7-9 баллов — диагноз основного заболевания правильный, однако не диагностированы сопутствующие заболевания, важные для результата лечения, диагноз полностью соответствует принятой классификации.

10 баллов — диагноз исчерпывающе полон, соответствует принятой классификации заболевания.

Поправочные баллы со знаком плюс:

1-3 балла — казуистика, редко встречающиеся осложнения, сопутствующие заболевания, не определяющие исхода в момент диагностики, но имеющие значение для выработки тактики лечения в дальнейшем.

4-5 баллов — атипичное течение основного заболевания, завуалированное наличием тяжелого сопутствующего заболевания, казуистика на уровне нескольких десятков случаев в мировой литературе.

Оценка консультаций специалистов (ОКС)

0 баллов — консультации не проведены, что привело к ошибочной трактовке симптомов и синдромов и отрицательно повлияло на исход заболевания.

1-3 балла — консультации проведены с опозданием, мнение консультанта не учтено при постановке правильного диагноза, что отрицательно повлияло на исход заболевания.

4-6 баллов — консультации проведены вовремя, мнение консультанта не учтено при постановке правильного диагноза, что частично повлияло на исход заболевания.

7-9 баллов — консультации проведены вовремя, мнение консультанта учтено при определении правильного диагноза, но не выполнены рекомендации консультанта по лечению, что частично повлияло на исход заболевания.

10 баллов — консультации проведены вовремя, мнение консультантов учтено при постановке диагноза и определении тактики лечения, что положительно повлияло на исход заболевания.

Поправочные баллы со знаком плюс

1-3 балла — консультации проведены с опозданием, поскольку в данном ЛПУ и других ЛПУ территории специалисты такого профиля отсутствуют, однако это не повлияло на исход заболевания.

Оценка набора лечебных мероприятий (ОНЛМ)

0 баллов — лечение не проводилось.

1-3 балла — малоэффективные лечебные процедуры без учета особенностей течения заболевания у данного пациента, проводимые бессистемно, без учета сопутствующих заболеваний, осложнений, значительные отклонения от стандарта КСГ.

4-6 баллов — лечебные мероприятия выполнены не полностью, без учета функциональной недостаточности органов и систем, особенностей механизма действия лекарственных веществ, имеются незначительные отклонения от стандарта КСГ.

7-9 баллов — лечебные мероприятия выполнены почти полностью по стандарту КСГ, обосновано назначение медикаментов, оперативного вмешательства и т. п., однако допущены несущественные ошибки, неточности, не повлиявшие на исход лечения.

10 баллов — лечение проводилось исчерпывающе полно, согласно стандарту КСГ, на уровне категории данного ЛПУ.

Поправочные баллы со знаком плюс

1-3 балла — проведение эффективных лечебных мероприятий было затруднено из-за нахождения больного вне ЛПУ, в условиях, не позволяющих оказывать эффективную медицинскую помощь.

4-5 баллов — проведение эффективных лечебных процедур было невозможно из-за нахождения больного вне ЛПУ, в условиях, не позволяющих оказывать медицинскую помощь.

Поправочные баллы со знаком минус

1-3 балла — неправильное лечение, значительное отклонение от стандарта КСГ, наличие элементов полипрагмазии без тяжелого побочного действия лекарств и развития нового патологического синдрома.

4-5 баллов — неправильное лечение, полное отклонение от стандарта КСГ, наличие полипрагмазии, приведшее к развитию нового патологического синдрома и ухудшению состояния пациента.

Оценка достигнутого результата (ОДР)

0 баллов — летальный исход или значительное ухудшение состояния больного, набор критериев исхода по стандарту КСГ не достигнут.

1-3 балла — состояние больного не изменилось, набор критериев исхода по стандарту КСГ достигнут частично.

4-6 баллов — состояние больного несколько улучшилось, набор критериев исхода по стандарту КСГ выполнен наполовину.

7-9 баллов — состояние больного улучшилось, набор критериев исхода по стандарту КСГ достигнут почти полностью.

10 баллов — состояние больного улучшилось, набор критериев исхода по стандарту КСГ достигнут полностью.

Поправочные баллы со знаком плюс

1-3 балла — отсутствие достижения набора критериев исхода по стандарту КСГ связано с наличием тяжелого сопутствующего заболевания.

4-5 баллов — отсутствие достижения набора критериев исхода по стандарту КСГ связано с поздним обращением пациента и/или нарушениями режима, отказа от лечения.

Оценка удовлетворенности пациента (ОУП)

0 баллов — пациент не удовлетворен оказанной медицинской помощью и имеет значительное число претензий к персоналу ЛПУ.

1-3 балла — пациент частично удовлетворен медицинской помощью, но имеет претензии к персоналу ЛПУ.

4-6 баллов — пациент в целом удовлетворен медицинской помощью и имеет незначительные претензии к персоналу ЛПУ.

7-9 баллов — пациент полностью удовлетворен медицинской помощью, но имеет незначительные претензии к персоналу ЛПУ.

10 баллов — пациент полностью удовлетворен медицинской помощью, претензий к персоналу ЛПУ не имеет.

Расчет уровня качества лечения пациента проводится по следующей формуле:

УКЛ _п = (ОАДП + ОД + ОКС + ОНМЛ + ОДР + ОУП)/60.

В случаях, когда оценка консультации специалистов (ОКС) не подвергается анализу, в знаменателе формулы используется цифра 50. Показатель УКЛ всегда меньше 1,0.

Расчет уровня качества лечения отдельного врача, подразделения ЛПУ и ЛПУ в целом проводится по следующей формуле:

УКЛ _вр = Сумма УКЛ_п ? n, где

n — число случаев лечения, подвергнутых экспертной оценке.

В России существует достаточно много методик разработки моделей конечных результатов, но все они используют три основных подхода формирования МКР:

• набор показателей, характеризующих результаты деятельности;
• нормативные значения основных показателей;
• шкала численной оценки результатов деятельности.

Наиболее целесообразным в условиях реформы здравоохранения использовать два вида показателей деятельности:

1. Показатели результативности (ПР), характеризующие уровень достижения целей той или иной службой, ЛПУ, территориальным органом управления здравоохранения.

2. Показатели дефектов (ПД) деятельности службы, ЛПУ, территориального органа здравоохранения.

При формировании перечня показателей результативности деятельности производится отбор таких показателей, которые несомненно отображают результат: при оценке службы это состояние здоровья определенных контингентов населения, в охране здоровья которых принимает участие данная служба, при оценке ЛПУ это показатели эффективности деятельности и результаты лечения больных при выписке, при оценке деятельности территориального органа здравоохранения это прежде всего показатели состояния здоровья населения на территории (смертность, заболеваемость, сохранность и восстановление трудоспособности, инвалидизация и пр.) и затраты ресурсов. Нормативные показатели результативности устанавливаются на основании:

• многолетней динамики показателя, характерного для данной категории ЛПУ, для данной территориальной зоны края;
• среднекраевого уровня;
• темпов предполагаемой динамики данного показателя в результате того или иного типа планирования и изменения системы управления, формирования прогнозных моделей и пр.

Внутриведомственная экспертиза не должна ограничиваться рамками исследования определенного технологического процесса и его результатов. Важное значение имеет проведение внутриведомственной экспертизы по таким направлениям, как:

• контроль за распространением внутрибольничных инфекций;
• контроль за назначением и использованием лекарственных препаратов;
• контроль за деятельностью лабораторий ЛПУ.

Таким образом, внутриведомственная экспертиза качества и эффективности медицинской помощи может реализовываться с помощью нескольких направлений.

экспертиза качество медицинский помощь

Литература

[Электронный ресурс]//URL: https://urveda.ru/kontrolnaya/ekspertiza-kachestva-meditsinskoy-pomoschi/

Дьяченко В.Г. Экспертиза качества медицинской помощи (Вопросы теории и практики)